[口腔癌] 頸部淋巴區域處理原則(ASCO 2019 guideline)

 在口腔癌裡面, 頸部淋巴區域的處理是一大重點, 這部分臨床上也是經常有爭議的點, ASCO在2019年有治療準則, 以下是重點整理!

1. 何謂high-quality neck dissection?

(1) cT2-4,cN0 => 如果要做治癒性手術(curative intent surgery) => 建議要取同側的頸部淋巴結(ipsilateral elective neck dissection)

(2) cT1, cN0 => 建議要取同側的頸部淋巴結, 少數病人可以考慮只做close surveillance

(3) cN0 ipsilateral neck: ipsilateral elective neck dissection, 要取同側level Ia, Ib, II, and III; 至少要取18顆淋巴結

(4) cN+ ipsilateral neck: ipsilateral elective neck dissection, 要取同側level Ia, Ib, IIa, IIb, III and IV; 至少要取18顆淋巴結, multistation disease(就是侵犯好幾個頸部淋巴區域), 可以考慮取level V

(5) cN+ contralateral neck: 要做contralateral neck dissection; cN0 contralateral neck: 只有mouth floor and/or oral tongue: T3/4 or 接近midline, 要做contralateral neck dissection

2. 做過neck dissection 的脖子, 什麼時候要做放療, 或是化放療?

(1) pN0 or pN1 neck: 除非有ECE, PNI, LVI, T3/4 primary 或者是pN1 neck沒有做到high quality neck dissection  => 否則不做放療

(2) pN1 neck: 沒有做到high quality neck dissection => 要做放療

(3) pN2,N3 neck: 要做放療

(4) pN+ with ECE: 要做adjuvant CCRT, chemotherapy: triweekly cisplatin (100mg/m^2)

(5) 不適合打triweekly cisplatin 的病人, 可以考慮給weekly cisplatin

(6) 如果頸部區域不能手術: 如果應該要手術的頸部區域要做到50-56Gy/25-30Fr

(7) 只做同側頸部手術: 如果是mouth floor and/or oral tongue: T3/4 or 接近midline, 要做contralateral neck radiotherapy

NCCN  guideline在這個部分寫的比較少:

(1)強調在anterior tongue, mouth floor, alveolus, 接近或是跨過中線, 對側脖子要做neck dissection

(2)primary tumor 的 DOI 和 sentinel lymph node biopsy, 可以拿來當作後續要不要做neck dissection 的參考=>

DOI > 4mm: 如果確定不做RT, 要做neck dissection

DOI 2-4mm: 臨床決定

DOI < 2mm: 只有少數病人(highly selected), 要做neck dissection

cN0: selective neck dissection (I-III)

cN1-2: selective neck dissection or comprehensive neck dissection

cN3: comprehensive neck dissection

reference:

1. ASCO guideline

2. NCCN guideline 

[肺癌] IASLC lymph node map

IASLC (International Association for the Study of Lung Cancer ), 是肺癌的世界級權威機構, IASLC 2009年在thoracic oncology 的一篇文章對肺癌的區域淋巴結進行清楚的定義, 以下利用文字說明, 圖片部分可以參見radiographics在2014年的文章(連結點此), 清楚明瞭!

station:

1R: right lower cervical, supraclavicular and sternal notch nodes

1L: left lower cervical, supraclavicular and sternal notch nodes

2R: right upper paratracheal nodes

2L: left upper paratracheal nodes

3A: prevascular nodes

3P:  retrotracheal nodes

4R: right lower paratracheal nodes

4L: left lower paratracheal nodes

  5:  subaortic nodes

  6:  paraaortic nodes

  7:  subcarinal nodes

  8:  paraesophageal nodes

  9:  pulmonary ligament nodes 

10:  hilar nodes

11:  interlobar nodes

12:  lobar nodes

13:  segmental nodes

14:  subsegmental nodes

reference:

1. Rusch, Valerie W., et al. "The IASLC lung cancer staging project: a proposal for a new international lymph node map in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer." Journal of thoracic oncology 4.5 (2009): 568-577.

2. El-Sherief, Ahmed H., et al. "International association for the study of lung cancer (IASLC) lymph node map: radiologic review with CT illustration." Radiographics 34.6 (2014): 1680-1691.

[書評] diagnostic imaging: oncology 2nd edition

之前一直想找腫瘤相關的解剖書籍, 但是AJCC 8 manual 裡面的圖實在是不夠多, 而且臨床上CT, MRI 才是主流! 古早時期有所謂的oncoanatomy, 不過裡面的AJCC stage 不是最新的, 找了找, 終於發現這本,  diagnostic imaging: oncology 2nd edition, 書本裡面, 卡通圖和CT, MRI 的圖都還不錯, 而且用的是AJCC 8 stage, 不過AJCC 8 stage 一出版的時候錯誤很多, 在2018年的時候有做更新, 可惜的是這本書雖是用AJCC 8 stage, 但並沒有更新到最新的AJCC 8, 小弟已去信作者, 作者承諾會做修改

書籍裡面針對AJCC 8 stage 分期會有相對應的影像, 這本書也有提供電子書, 做投影片或是自我測驗都蠻適合的!

整體來說, 這本書應該是目前市面上我能找到唯一一本針對AJCC 8 stage 的癌症影像書籍, amazon可以訂的到, 還算推薦

[考古腫瘤學] 原來恐龍也會得癌症!

在2020八月的 Lancet oncology裡, 有篇新奇有趣的文章抓住我的目光, 那就是科學家在恐龍裡面找到第一例的骨肉癌(osteosarcoma), 是從所謂的Centrosaurus apertus(尖角龍), 一種草食性恐龍診斷出來的, 恐龍化石是從加拿大的恐龍公園裡面找出來的,  這塊化石的恐龍距今大概七千多萬年前, 診斷上也蠻詳細的, 跟一般醫學一樣, 從Gross(巨觀), microscopic(顯微鏡), radiographic(放射影像)來做診斷

其實這種考古腫瘤學的研究, 很久以前就有人在做了! 在1999年lancet 就有一篇letter 描述在恐龍裡面找到metastastic cancer 

其實癌症在自然界存在的時間比人類久遠非常多, 這場抗癌戰爭我想還會一直打下去!

reference:

1. Ekhtiari, Seper, et al. "First case of osteosarcoma in a dinosaur: a multimodal diagnosis." The Lancet. Oncology 21.8 (2020): 1021-1022.

2. Rothschild, Bruce M., Brian J. Witzke, and Israel Hershkovitz. "Metastatic cancer in the Jurassic." The Lancet 354.9176 (1999): 398.

[思維] 淺談惡性競爭的壞處

惡性競爭或是鬥爭在各個地方都有, 表面上看起來會有一方得利, 但實際上最後結果往往都是兩敗俱傷, 對組織產生傷害! 不過人性黑暗, 這種事情在所難免, 我覺得真正的關鍵還是在人性本來就是懶惰的, 因為懶惰, 所以不願意進步, 所以就會有以下流程圖:

競爭對手出現 => 想辦法鬥走競爭對手 => 贏了 => 留下來

                                                                   =>  輸了 => 換地方待

這種流程多做幾次, 最終即使自己贏了, 專業能力也還是不會進步, 不過鬥爭能力是會進步不少啦, 但是重點是目前各行各業都走向鬆綁政策, 不好好提升自己, 最終還是有鬥輸的一天, 而且越鬥自己的專業能力就越差! 也會更加速自己被淘汰的速度! 更重要的是, 以整個組織的角度, 內鬥其實是增加人事成本, 因為大家把精力放在鬥爭上, 而非把工作做好, 因此鬥爭雙方以及組織, 大家都輸了!

反過來想, 一個真正好的職場氣氛應該是大家努力精進自己, 產生藍海效應, 把餅做大, 進而大家都能有更大的獲益, 不過人性本來就懶惰, 因此鬥爭或是惡性競爭還是會層出不窮!

希望大家都能在險惡的職場活下來XD

反過來講 竟然惡性競爭常常發生 最好的方式就是適度反擊 避免被軟土深掘 對付惡人就是要比他更壞 撐到他倒為止

[攝護腺癌] 轉移性攝護腺癌的放射治療

在臨床工作裡, 新診斷轉移性攝護腺癌病人非常多, NCCN guideline裡面整理的非常好, 以下搭配相關論文來說明這個主題 (不過這裡討論要做的部位不是轉移的地方, 而是prostate)
在所謂的 "castration-naive" 的攝護腺癌裡面, 可以再依照轉移的情形分成所謂的 low volume metastatic disease 和 high volume metastatic disease

p.s.  castration-naive: 並非指的是沒用ADT, 而是代表著目前沒有使用, 而且testicular function 在正常範圍

low volume metastatic disease: 非high volume metastatic disease

=> 治療: newly diagnosed metastastic prostate cancer, ADT + apalutamide or abiraterone or docetaxel or enzalutamide + RT to prostate 

=> 主要是根據 STAMPEDE trial:

把病人分成兩組:  ADT(+Doxetaxol)+ RT to prostate versus ADT(+Doxetaxol), 結果發現 ADT + RT 對failure free survival 有幫助, 對overall survival 沒有幫助; 不過在 low volume metastatic disease 的subset, ADT + RT 對failure free survival 以及 overall survival 都有幫助!

STAMPEDE 的 RT 作法是只針對prostate(後緣加8mm, 其他地方加10mm),  55Gy/20Fr/daily or 36Gy/6Fr/weekly

high volume metastatic disease: 有visceral metastasis 或/且 四顆以上的骨轉移(其中至少要有一顆在pelvic and vertebral column之外) => 不建議做RT to prostate, 根據兩個trial, 上面提到的STAMPEDE 以及 HORRAD trial 

HORRAD trial: primary bone metastatic prostate cancer, 分成 ADT+RT to prostate versus ADT, 發現overall survival 沒差! (收案病人6成多有五顆以上轉移, 不過這樣就要拿來支持high volume disease的治療感覺怪怪的, 因為high volume disease不是只看顆數還要看位子)


reference:

1. NCCN guideline

2. Parker, Christopher C., et al. "Radiotherapy to the primary tumour for newly diagnosed, metastatic prostate cancer (STAMPEDE): a randomised controlled phase 3 trial." The Lancet 392.10162 (2018): 2353-2366.

3. Boevé, Liselotte MS, et al. "Effect on survival of androgen deprivation therapy alone compared to androgen deprivation therapy combined with concurrent radiation therapy to the prostate in patients with primary bone metastatic prostate cancer in a prospective randomised clinical trial: data from the HORRAD trial." European urology 75.3 (2019): 410-418.

[放射腫瘤學] 學習心法

其實入行也兩年, 在學習過程中也慢慢悟出心法, 每天碰真的跟學生的時候在各科輪訓有差, 真正的學會有人說就是把實際的東西抽象化, 以下是我個人覺得放射腫瘤科醫師應該思考的流程!

看到病人: 先如同一般內科問診一般, 詢問其初始症狀, 過去病史,之後詳細看病人做過的檢查, 手術, 用過的藥物, 並搭配其他科醫師的診斷, 如果有甚麼漏掉的話, 檢查或是影像要趕快排, 如果對診斷有疑問的話, 要提報團隊會議!所以要對整個癌症治療流程非常熟悉,包括手術以及藥物都要懂!

這邊有個學習重點, 身為一位放射腫瘤科醫師, 癌症相關的內視鏡, 電腦斷層, 核磁共振, 正子攝影, 超音波, 都要會看! 因為都可以拿來確定腫瘤範圍, 來幫助GTV contouring

之後就是決定病人的放射治療技術, 這個就是輻射生物以及物理的部分, 一個好的放射腫瘤醫師要對輻射生物以及物理有很深的理解, 才能幫病人安排好的放射治療技術以及適合的機器

再來是放射治療計劃評估(plan evaluation), 這個固然有許多準則可以參考(Quantec, 各種臨床試驗的protocol), 但重點還是每個醫師在每天治療病人的常規中去形成自己對劑量以及病人副作用的理解!

實際治療: 在每天治療的時候, 病人會有對位影像(CT or CxR), 這些影像的功能並不是只有對位而已, 也可以拿來評估病人是否有急性副作用(radiation pneumonitis之類的), 再來是門診的時候評估病人副作用, 看如何處理

治療結束: 看病人的慢性副作用, 以及利用理學檢查和安排檢查看病人是否復發, 或是治療的效果如何, 因此RECIST criteria 在這裡非常重要!

希望自己之後隨著程度再上升 能夠常常回來這篇文章做更新！

[食道癌] 2015 red journal contouring guideline

食道癌在台灣非常常見, 不過台灣的病理分型主要是SCC, 而國外主要是Adenocarcinoma, 但在放射治療技術上目前並沒有差別, 因此這篇2015年的contouring guideline還是值得參考!
目前食道癌的標準治療是可以先做neoadjuvant CCRT 之後再去開刀, 或者是做definitive CCRT, 這篇文章的設定是做definitive CCRT (50.4Gy/28Fr), 又這篇是參考CALGB 80803 trial 的作法(PET Scan Imaging in Assessing Response in Patients With Esophageal Cancer Receiving Combination Chemotherapy),  所以應該是病人有做PET, 而且是使用IMRT, 參考這篇才會比較有價值

contouring:
1. GTV
2. CTV: 這篇準則是依照CALGB 80803 trial的作法, CTV=GTVp在上下方向加3-4cm, 在橫向方向加1-1.5cm (GTVn 這裡沒細講, 但從後文來看應該是 GTVn + 1cm) ; 因為食道癌有所謂的ENI(elective nodel irradiation)作法, 在比較近端的食道, 要再包含peri-esophageal nodes, mediastinal and supraclavicular nodes, 在比較遠端的食道或是食道胃交界腫瘤(GEJ tumor), 要再包含celiac nodes

(1) proximal border: 其實這裡講得比較細, 最高的地方要畫到哪裡是由兩個指標決定, 分別是GTVp + 3-4cm 以及 GTVn + 1cm (不過這樣有講等於沒講, 因為本來就是要這樣畫), 這邊特別強調往上畫並不是只是用TPS系統直接加margin, 而是要沿著esophageal mucosa向上延伸! 然後最高不要超過cricoid(除非那個地方有腫瘤)

(2) distal border: 簡單說就是proximal and middle 食道癌, 加 3-4cm, distal and GEJ tumor 加 4cm

P.S. 這裡也有個重要觀念, 就是GEJ(esophagogastric junction) tumor可以再分成

Siewert I lesions:    GEJ上, >1cm, <=5cm                         

Siewert II lesions:   GEJ上 <=1cm, GEJ下<=2cm

Siewert III lesions:  GEJ下 > 2cm, <= 5cm 

其中Siewert I and II lesions要當成食道癌(AJCC 8也是這樣定義), Siewert III lesions要當成胃癌來治療!

(3) radial border: CTV=GTV+1cm, 不過遇到cardiac tissue or pericardium只需要加0.5cm, 除非腫瘤就在heart/esophagus 交界! liver 也是一樣, 0.5cm就好!

(4) regional nodal volume:  

在比較近端的食道, 要再包含peri-esophageal nodes, mediastinal and supraclavicular nodes(其實就是頭頸癌的level IV)

p.s. mediastinal lymph node 在AJCC 7,8 定義裡面已經不是regional lymph node, 所以並不用全包,只要照原本GTV範圍去expand CTV就可以!

在比較遠端的食道或是食道胃交界腫瘤(GEJ tumor), 要再包含celiac nodes

3. PTV = CTV + 0.5-1 cm 

4. 實際示範: 這篇論文在econtouring 有相對應的contouring(連結點此!)

reference:
1. Wu AJ, Bosch WR, Chang DT, et al. Expert Consensus Contouring Guidelines for Intensity Modulated Radiation Therapy in Esophageal and Gastroesophageal Junction Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015;92(4):911-920. doi:10.1016/j.ijrobp.2015.03.030
2. CALGB 80803 trial

3. Perez and Brady's principles of radiation oncology 7th 

4. econtouring