[放射治療技術] 輻射醫療暴露品質保證標準 - RAL IC

 在輻射醫療暴露品質保證標準裡面, 後荷式近接治療設備的QA也是非常重要, 其標準如下

ref.

1. https://law.moj.gov.tw/LawClass/LawAll.aspx?pcode=J0160063

[輻射生物學] 化療藥物和氧氣的關係

雖然這個主題不能完全算是輻射生物學的主題, 但是輻射生物學裡面有提到, 算是重要的概念, 這裡來列表整理, 主要參考 radiobiology for the radiologist 

對含氧細胞效果比較好	對缺氧細胞效果比較好	跟氧氣狀態關係不大
Bleomycin	Mitomycin C	5-Fluorouracil
Procarbazine	Doxorubicin	Methotrexate
Streptonigrin	Metronidazole Tirapazamine	Cisplatin
Dactinomycin	5-Thio-D-glucose,  2-deoxy-D-glucose	BCNU, CCNU

ref. radiobiology for the radiologist 8th edition

以下是練習題, 取自111年第一次放射治療原理與技術學

ANS: A 

解: 參考上表!

[放射治療技術] 輻射醫療暴露品質保證標準 - 直線加速器

在臨床放射治療工作裡面, 確保機器給的劑量是正確的非常重要, 這方面台灣原子能委員會有訂定標準, 以下就來列出放射治療相關的輻射醫療暴露品質保證標準

首先是針對臨床上最常見的直線加速器(LINAC)

(三)平坦性：於假體內參考深度下輻射照野面積百分之八十內，最大劑 量（Dmax）和最小劑量（Dmin）之差與其和之百分比值。平坦性＝ 〔（Dmax－Dmin）／（Dmax＋Dmin）］× 100%。 

(四)對稱性：於假體內參考深度下輻射照野面積百分之八十範圍內，在 照野中心軸兩邊等距離內，分別取其劑量值差異最大 D1 及 D2 點之 劑量，兩點劑量之差與該兩點任一點劑量之百分比值。對稱性＝［（D1－D2）/D1 或 D2］× 100%。D1 或 D2 值取其差異較大者計算。

 (五)光照野與輻射照野之一致性：由準直系統（MLC 或 jaw）所形成的光 照野與輻射照野兩        者邊緣間之最大差異值。

    (六)輻射中心點：由準直系統（MLC 或 jaw）所形成的輻射照野，在放射治療機器旋轉臂、          準直儀與治療床旋轉中心軸交會所形成的輻射中心點。

    (七)十字交叉線：光照野內所顯示之十字交叉線。 

    (八)光學距離指示器：依光學原理製造之距離指示裝置。 

    (九)假體：供放射治療設備測量輻射劑量用之裝置，其材質必須接近人體軟體組織。 

    (十)輸出劑量：放射治療設備主射束所產生之輻射劑量。 

    (十一)穿透因子：在輻射照野內於射束中心軸上某一參考深度，於有遮擋裝置與無遮擋裝置  

    狀況下測得之劑量比值。 

    (十二)光子照野因子：任一光子射束於射束中心軸上某一參考深度，其射束照野與參考照野 

    之輸出劑量比值。 

    (十三)參考照野：測量放射治療機器輸出劑量所用之輻射照野。 

    (十四)參考深度：測量放射治療機器輸出劑量所用之輻射深度。 

    (十五)百分深度劑量比：在特定輻射源至假體表面處之距離條件下，假體內射束中心軸上任 

    一點劑量與軸上最大劑量之百分比值。 

    => 就是 PDD

    (十六)組織與假體比：在特定輻射源至測量點之距離條件下，假體內射束中心軸上任一點劑 

    量與軸上參考深度劑量之比值。 

    => 就是TPR, 這裡的組織是指假體, 因為是用假體來模擬組織

    (十七)組織與最大劑量比：在特定輻射源至最大劑量點之距離條件下， 假體內射束中心軸上  

    任一點劑量與軸上最大劑量之比值。 

    => 就是TMR, 這裡的組織是指假體, 因為是用假體來模擬組織

    (十八)照野指示器：照野指示器之誤差容許值為總照野長度或寬度的量測值與設定值之差  

    異。

    (十九)準直儀對稱性：準直儀對稱性之誤差容許值為各單側照野邊緣與中心軸距離的量測值

    與設定值之差異

   總結: 其實原能會的表格整理得非常好, 定義也非常明確, 剛好可以拿來複習Khan physics 相關 

   章節; 還有就是哪些是daily QA, monthly QA, Yearly QA 的項目要弄清楚!

ref.

1. https://law.moj.gov.tw/LawClass/LawAll.aspx?pcode=J0160063

[攝護腺癌] 近接治療相關整理

攝護腺癌近接治療(brachytherapy) 在台灣放射治療領域裡面不常被使用, 但是據筆者了解, 還是有醫院曾經或者目前還在進行這方面的治療, 由於這方面在基礎以及臨床上都有其重要性, 因此這邊來做個整理

使用時機

1. very low risk group: expected life expectancy > 20 years, NCCN 是建議active surveillance 為主, 但是還是可以考慮病人接受EBRT or Brachytherapy or 手術

2. low risk group: expected life expectancy > 10 years, NCCN 是建議active surveillance 為主, 但是還是可以考慮病人接受EBRT or Brachytherapy or 手術

3. favorable intermediate risk: 不管expected life expectancy 多少, 都可以考慮做Brachytherapy alone, 當然其他治療也是選項

4. unfavorable intermediate risk: 不管expected life expectancy 多少, 都可以考慮做EBRT + Brachytherapy +/- ADT(4-6momths), 當然其他治療也是選項

5. high or very high risk:  expected life expectancy > 5 years or 有症狀, 可以考慮做EBRT + Brachytherapy(1-3 years) +/- ADT(1-3 years), 當然其他治療也是選項

使用射源:

這裡依照NCCN guideline 建議, 列出使用射源以及劑量:

brachytherapy alone: 適用於very low risk, low risk 以及 favorable intermediate risk

LDR brachytherapy
I-125	145Gy
PD-103	125Gy
CS-131	115Gy
HDR brachytherapy
Ir-192	13.5 Gy x 2 implants 9.5 Gy BID x 2 implants

EBRT + brachytherapy: 適用於unfavorable intermediate risk, high risk 以及 very high

(EBRT: 45–50.4 Gy/25–28 fx or 37.5 Gy/15 fx)

LDR brachytherapy
I-125	110-115Gy
PD-103	90-100Gy
CS-131	85Gy
HDR brachytherapy
Ir-192	15 Gy x 1 Fx 10.75 Gy x 2Fx

相關臨床試驗

1. RTOG0232: 目前主要的結果發表在ASTRO2016(survival & toxicity)以及ASTRO2018(patient report outcome), 主要是想研究在clinical stage T1c-T2b and either Gleason Score (GS) 2-6/PSA 10-20 or GS 7/PSA <10 的 prostate cancer 病人, EBRT + brachytherapy versus brachytherapy, 結果發現5-year PFS (95% CI) was 85% (80, 89) for the EBT + B arm and 86% (81, 90) for the B arm (HR = 1.02, futility P = 0.0006 => 表示兩個arm差不多), acute toxicity 兩個arm 差不多, 但是 late toxicity>=G2 以及 late toxicity >= grade 3, EBRT + B 組明顯比較多; patient report outcome showed addition of EBT to B resulted in poorer urinary, bowel, and sexual PROs

=> 結論就是 favorable intermediate risk patient(收進來的病人大部分是FIR) => brachytherapy alone 就已經足夠, 不需要再加上EBRT

2. ASCEND-RT:

發表在 2016 跟 2017 的 red journal, 共收案 398 位男性, with a median age of 68 years; 69% (n=276) had high-risk disease. After stratification by risk group, the subjects were randomized to a standard arm with 12 months of androgen deprivation therapy, pelvic irradiation to 46 Gy, followed by a dose-escalated external beam radiation therapy (DE-EBRT) boost to 78 Gy, or an experimental arm that substituted a low-dose-rate prostate brachytherapy (LDR-PB) boost

結果發現The 5-, 7-, and 9-year Kaplan-Meier b-PFS estimates were 89%, 86%, and 83% for the LDR-PB boost versus 84%, 75%, and 62% for the DE-EBRT boost (log-rank P<.001). The LDR-PB boost benefited both intermediate- and high-risk patient; 副作用方面: The incidence of acute and late GU morbidity was higher after LDR-PB boost, and there was a nonsignificant trend for worse GI morbidity. No differences in the frequency of erectile dysfunction were observed.

結論就是Compared with 78 Gy EBRT, men randomized to the LDR-PB boost were twice as likely to be free of biochemical failure at a median follow-up of 6.5 years; 但是GU toxicity 比較高

ref.

1. NCCN  guideline

2. Khan's physics for radiotherapy

3. Essential of clinical radiation oncology

[胰臟癌] CONKO-007 trial

在最新的ASCO 2022 裡面, 關於不可切除胰臟癌(locally advanced pancreatic cancer)的治療又有新的結果, 就是所謂的CONKO-007 trial, 這裡藉由整理這篇筆記, 順便來複習一下胰臟癌的重點!

首先先來看下胰臟癌可否切除的分類, 這個在NCCN 裡面有一個整理得很好的表格, 這裡引用這個表格

可否切除	動脈	靜脈
可切除(Resectable)	腫瘤完全沒有碰到動脈 (CA, SMA, CHA)	1.腫瘤沒有接觸到SMV or PV2. ≤180° contact without vein contour irregularity
邊緣可切除(Borderline resectable)	Head/uncinate process: 1. 腫瘤有接觸到CHA但並沒有延伸到CA or hepatic artery bifurcation,可以安全完整的手術和重建 2. 腫瘤接觸到SMA ≤180°. 3. 腫瘤接觸到血管結構變異* Pancreatic body/tail: 1. 腫瘤接觸到CA ≤180°	1. 腫瘤接觸SMV or PV of >180°, contact of ≤180° with contour irregularity of the vein or thrombosis of the vein, 可以安全完整的手術和重建 2. 腫瘤接觸IVC
不可切除(Locally advanced)	Head/uncinate process: 1. 腫瘤接觸>180° SMA or CA. Pancreatic body/tail: 1. 腫瘤接觸>180° SMA or CA. 2. 腫瘤接觸CA且主動脈侵犯	不能重建SMV/PV 因為腫瘤侵犯或者是阻塞(can be due to tumor or bland thrombus).

CONKO-007

為 phase III RCT, 收案條件為non-resectable pancreatic cancer, 病人接受 induction chemotherapy (IC) for 3 months (3 cycles gemcitabine (Gem, 1000 mg/m2 d1, 8, 15, q4w) or FOLFIRINOX (6 cycles, q2w)).  在接受誘導性化療後, 如果沒有progression 的話, 分成兩組, CT for another 3 months or receiving CRT (cumulative dose of 50.4Gy, single dose 1.8Gy + Gem 300 mg/m2 weekly, followed by 1 cycle of Gem 1000 mg/m2 at d1, 8, 15). 

Primary endpoint 是 overall survival. 

結果為 Median progression-free survival (PFS) (HR 0.919, 95% CI 0.702-1.203, p=0.540) and OS (HR 0.964, 95% CI 0.760-1.225, p=0.766) did not differ significantly in both arms, whereas the PFS rate tended to be higher in the CRT arm after 2 years. 

OS rates for CRM- R0 surgery with 87.5. ± 0.05% (1y) and 67.2 ± 0.05% (2y) were significantly higher (p<0.01) than for CRM+ R0 surgery with 66.7 ± 0.15% (1y) and 41.2 ± 0.1% (2y) as well as for patients without or incomplete surgery with 68.5 ± 0.03% (1y) and 26.4 ± 0.03% (2y)

結論就是在打完ICT後的胰臟癌病人, 如果沒有progression的話, 之後做CT or CRT 在 OS 跟 PFS 上沒有差別. CRT 可以增加 R0 CRM - resection and pCR rate without significant change in R0 resection rate. Pts with R0 CRM - resections had a better prognosis compared to patients with either R0 CRM+ or incomplete or without surgery. 

LAP07

關於這個主題在之前有一篇類似的study, 就是LAP07, 也是相當有名, 以下就來細讀, 其發表於2016年的 JAMA. 

實驗設計為phase III RCT, 共收案449個 locally advanced pancreatic cancer病人, 隨機分派分兩階段做:

第一階段, 223 patients 接受 1000 mg/m2 weekly of gemcitabine alone, 219 patients 接受 1000 mg/m2 of gemcitabine plus 100 mg/d of erlotinib.

第二階段, 如果打完化療後四個月還是progression-free, 136 patients 接受 2 months of the same chemotherapy, 133 去做 chemoradiotherapy (54 Gy plus capecitabine).

primary outcome: overall survival from the date of the first randomization. 

Secondary outcomes: the effect of erlotinib and quality assurance of radiotherapy on overall survival, progression-free survival of gemcitabine-erlotinib and erlotinib maintenance with gemcitabine alone at the second randomization, and toxic effects.

結果為: 

With a median follow-up of 36.7 months, 

Median OS: chemotherapy at 16.5 months (95% CI, 14.5-18.5 months) and CRT at 15.2 months (95% CI, 13.9-17.3 months; hazard ratio [HR], 1.03; 95% CI, 0.79-1.34; P = .83). 

Median OS:  223 patients receiving gemcitabine was 13.6 months (95% CI, 12.3-15.3 months) and was 11.9 months (95% CI, 10.4-13.5 months) for the 219 patients receiving gemcitabine plus erlotinib (HR, 1.19; 95% CI, 0.97-1.45; P = .09; 188 deaths vs 191 deaths). 

CRT was associated with decreased local progression (32% vs 46%, P = .03) and no increase in grade 3 to 4 toxicity, except for nausea.

結論就是ICT 使用gemcitabine 或者是 gemcitabine plus erlotinib 對OS 沒有差別; CRT 或者是 CT alone 對OS 也沒有差別; 不過CRT 可以降低local progression (32% vs 46%, P = .03)

ref. 
1. NCCN
2. CONKO-007
3. LAP07

[鼻咽癌] 顱底孔洞整理

在鼻咽癌的治療裡面, 顱底孔洞的位置非常重要, 以下參考PEREZ 做個整理

Foramen/Fissure	腦神經(第幾對)	其他結構
Cribriform plate	嗅神經(I)	Anterior ethmoidal nerve
Optic foramen	視神經(II)	Ophthalmic artery
Superior orbital fissure	動眼神經(III), 滑車神經 (IV), 三叉神經眼分枝(V1), 外旋神經(VI)	Ophthalmic vein, orbital branch of middle meningeal and recurrent branch of lacrimal arteries, sympathetic plexus, filaments from carotid plexus
Foramen rotundum	三叉神經maxillary分枝(V2)
Foramen ovale	三叉神經mandibular分枝(V3)	Accessory meningeal artery, lesser superficial petrosal nerve
Foramen lacerum		Internal carotid, sympathetic carotid plexus, vidian nerve, meningeal branch of ascending pharyngeal artery, emissary vein
Foramen spinosum	Recurrent branch of V3 nerve	Middle meningeal artery and vein
Stylomastoid foramen	顏面神經(VII)
Internal acoustic meatus	聽神經(VIII)	Internal auditory artery
Jugular foramen	舌咽神經(IX), 迷走神經(X), 副神經(XI)	Inferior petrosal sinus, transverse sinus, meningeal branches from occipital and ascending pharyngeal arteries
Hypoglossal canal	舌下神經(XII)	Meningeal branch of ascending pharyngeal artery
Foramen magnum		Spinal cord, spinal accessory nerve, vertebral vessels, anterior and posterior spinal vessels

ref. Perez 7th