[醫學筆記] hallmark of cancer(癌症共同特徵)

雖然我把這篇歸類在醫學筆記下面, 但是這篇的內容其實非常基礎,有許多分子生物學的東西, 不過這個主題實在太有名, 因此還是要來寫個筆記

Hallmark of cancer 最早由兩個學者Douglas Hanahan 和 Robert A. Weinberg 在2000年的時候在cell雜誌上發表, 之後又於2011年更新, 其引用次數我在google scholar上面看, 已經有三萬多次(2019年1月的時候), hallmark of cancer 共有十項,以下就由我來一一道來

1. enabling replicative immortality(能夠無限複製):

大家都知道正常細胞可以複製, 不過每次複製的時候, DNA的長度就會縮短, 縮短的地方有一個專有名詞被稱為端粒(telemere, 2009諾貝爾醫學獎) 當短到一個程度的時候, 細胞就會進入休眠(senescence), 就不會再複製惹

不過癌症細胞和正常細胞不一樣, 癌症細胞可以透過端粒酶(telomerase)來維持端粒的長度, 因此來達到無限複製的效果

2.  genome instability and mutation(基因不穩定和突變):

正常細胞在DNA合成的時候(也就是細胞週期的S phase), 如果發現DNA有突變的話, 細胞週期會停止,直到修復後才會繼續進行, 這個步驟受到抑癌基因(tumor suppressor gene)的調控

當今天抑癌基因突變的時候, 許多突變的細胞, 也就是癌細胞, 就可以複製下去

3. evasion of growth suppressors(侵犯成長抑制機轉)

tumor suppressor gene 除了會參與基因修復外,也會抑制細胞繁殖, 因此如果抑癌基因突變的話, 癌症細胞就能夠迅速的繁殖

4. resisting cell death(抵抗細胞死亡)

正常細胞有所謂的細胞凋亡(apoptosis)機制, 其中會受到所謂 Bcl-2 family調控, 今天當Bcl-2 family的基因突變時, 癌細胞就能抵抗細胞凋亡機制

5. sustaining proliferative signaling(維持生長訊號):

正常細胞要生長, 必須要有生長因子(growth factor)接到細胞表面的受器

癌症細胞有一些方法可以維持生長訊號, 例如癌症細胞可以自己產生生長因子(growth factor), 或者是癌症細胞可以引導附近細胞產生生長因子來幫助生長,有或者是癌症細胞可以在表面產生許多受器,即使生長因子只有一點點,也能被接收 => 因此癌症細胞可以持續生長

6. deregulating cellular energetics:

這個也是蠻有名的, 癌症細胞跟正常細胞的能量使用方式不同,有所謂的Warburg effect, 正常細胞在有氧情況下會行有氧磷酸化(Oxidative phosphorylation), 產生36 mol ATP/mol glucose, 正常細胞在無氧情況下會行糖解, 產生2 mol ATP/mol glucose; 而癌細胞在無氧情況下進行糖解, 在有氧情況下大部分還是進行糖解, 有氧情況下約會產生4 mol ATP/mol glucose; 癌症細胞的這種能量代謝特性, 感覺有些反直覺,因為有氧情況下反而能量效率較低,因此癌症細胞會吃更多葡萄糖,而臨床上常用的PET就是利用癌細胞的這個特性來成像

7. avoiding immune destruction(避免免疫摧毀):

這個就是最近最潮最紅的免疫療法原理(2018諾貝爾醫學獎), 癌症細胞可以藉由調控T cell 的 immune checkpoint(也就是身體用來確認是不是該清除的對象)來逃避身體的免疫反應,避免被清除

8. tumor promoting inflammation(腫瘤提升發炎反應):

tumor會導致周邊環境的發炎反應加劇, 而發炎反應變多的免疫細胞也會分泌物質幫助癌症細胞

9. inducing angiogenesis(引發血管新生):

腫瘤細胞和一般細胞一樣,需要氧氣和養分來幫助生長, 腫瘤細胞會促進血管新生,來幫助自己生長

10. activating invasion and metastasis(引發入侵和轉移):

這裡有個專有名詞被稱為invasion-metastasis cascade(入侵轉移串接),簡單來說就是癌細胞會先跑到血管內,再藉由血液或是淋巴循環,跑到身體其他地方,最後再跑出血管,成功完成轉移


reference:
1.  Hanahan, D., & Weinberg, R. A. (2011). Hallmarks of cancer: the next generation. cell, 144(5), 646-674.
2. Introduction to the Biology of Cancer from  Coursera
3. radiobiology for the radiologist, 8th edition
4. Vander Heiden, Matthew G., Lewis C. Cantley, and Craig B. Thompson. "Understanding the Warburg effect: the metabolic requirements of cell proliferation." science 324.5930 (2009): 1029-1033.

[食記] 佐原拉麵

這家位在五權路的佐原拉麵, 有時經過沒有仔細看會不小心錯過, 先來看個外觀

蠻日式的設計, 讓人有身在日本的感覺,  店內的設計也非常有質感

接著看個菜單

日本拉麵的點法, 就是可以依照自己的喜好來做搭配, 以下是我點的辛味味增拉麵, 我還自己加了一份叉燒, 我覺得湯頭非常日式, 叉燒厚而不肥, 在冷冷的冬天來一碗暖暖的拉麵很不錯

 店的地址: 台中市北區五權路379號

[骨腫瘤]骨頭轉移的放射治療

在臨床工作上, 許多癌症都會發生骨轉移, 常見的肝癌,肺癌,攝護腺癌...., 許多癌症都會骨轉移, 在面對骨轉移的時候,放射治療是一個有力的武器, 美國放腫協會也有準則針對骨頭轉移,以下就由我來一一道來吧

一. 臨床症狀: 病人常常抱怨痛

二. 檢查: bone scan, X-ray, PET, MRI 都有機會看出來, 當懷疑神經壓迫的時候, MRI是首選的影像檢查

p.s. 如果引起脊椎壓迫,即為所謂的malignant spinal cord compression(MSCC), 為急放射治療適應症

三. 放射治療劑量: 8Gy/1Fr, 20Gy/5Fr, 24Gy/6Fr, 30Gy/10Fr 都可以, 對之前沒照過同樣部位的骨轉移止痛的效果一樣, 只是如果只做一次, 可能之後疼痛部位再治療的機會會比較高; 所以如果因為病患方便或是餘命因素,可以考慮只照一次

四. 副作用: 並無證據顯示單次照射和多次照射比長期副作用更強

五. 再次治療時機: 距離上次治療超過一個月即可考慮再治療(當然要考慮累積輻射劑量)

接下來這點我覺得是最有趣的XD
六. 其他的治療方法,例如: 手術, 核種, 藥物(雙磷酸鹽), 都無法減低做放射治療的需要!!!!


reference:
1. Handbook of evidence-based radiation oncology
2. ASTRO guideline on bone mets(連結)

[食記] 一番日式料理店

很久沒寫食記惹 這次想寫的是為台中北屯的一番日本料理, 店的外型如下

                                                      內部的擺設也很有日本風味

菜單如下

菜單算豐富, 而且價錢部會太貴

這次點的餐有海陸定食, 炸的香酥的豬排搭配天婦羅, 好吃

以及牛排丼

整體來說覺得CP值算高, 算是值得二訪的好店

地址如下: 台中市北屯區瀋陽路二段175號

[放射治療技術] 影像導引放射治療是否比較好?

影像導引放射治療(image-guided ),廣義的來說,只要跟放射治療流程有關的部分,例如病人資料取得,放射治療計畫, 放射治療模擬(simulation), 病人擺位(patient setup), 或者是治療前或是治療中確認病人位置, 只要在上述的項目中用到影像幫忙,就可以稱作影像導引放射治療. 狹義的來說, 也就是臨床上常跟病人說的, 就是只針對治療前或是治療中利用影像確認病人位置,才被稱作影像導引放射治療

理論上來說,影像導引放射治療在對位上會比一般只用在病人身上畫線來對位,會精準許多,但理論終究是理論,還需要實際研究來證實療效

在2018年,有篇phase III 的研究(論文點此)對有用影像導引影像導引做了研究,實驗採用隨機分派試驗設計, 共收案470人, 都是未轉移的攝護腺癌且無淋巴結侵犯(localized prostate cancer with N0), 將其分為兩組, 一組天天利用影像做對位,一組一周對位一次(跟台灣目前的放射治療模式類似,自費影像導引放射治療天天對位,健保病人約一兩周對位一次), 不過結果跌破大家眼鏡, 在recurrence-free survival 沒有差異, Overall survival天天照的反而比較差(HR = 2.12 [95% confidence interval (CI), 1.03-4.37]; P Z .042). 副作用方面, 天天照的在急性直腸出血(6% v.s. 11%, P=0.014),和 Late rectal toxicity都比較低(HR Z 0.71 [95% CI, 0.53-0.96]; P Z .027), Biochemical progression-free interval (HR =0.45 [95% CI, 0.25 e 0.80]; P Z .007) 和 clinical progression-free interval (HR = 0.50 [95% CI, 0.24-1.02]; P Z .057) 也都是天天照的比較好, other cancer-free interval (HR = 2.21[95% CI, 1.10-4.44]; P = .026),  天天照的比較差

這篇文章一出來,眾人譁然,竟然影像導引放射治療做出來,整體存活(overall survival)比較差,那,臨床上該怎麼辦?

別急!這只是一篇研究, 在統計上本來就有可能即使沒有差別,也因為p值的關係出現差別;  還有就是overall survival是secondary endpoint, 統計上效力未必足夠! 另外就是作者在文章內的解釋, 實際去分析造成整體存活比較差的原因可能是因為誘發其他癌症,不過這方面還需要更多的探討,因為以目前的觀念來講,放射治療導致的癌症出現都要一段時間,然而這篇文章只追蹤了4.1年!!

reference:
1. Khan's the physics of radiation therapy
2. De Crevoisier, Renaud, et al. "Daily Versus Weekly Prostate Cancer Image Guided Radiation Therapy: Phase 3 Multicenter Randomized Trial." International Journal of Radiation Oncology* Biology* Physics 102.5 (2018): 1420-1429.

[腦瘤] 腦部轉移癌的分類

有許多的癌症都會有腦部轉移, 當產生腦部轉移時, 往往預後都不太好, 此時預估病人剩餘壽命就是一件非常重要的事情, 關於這個主題, 有幾種分類方法, 以下就由我一一道來

1. RPA(recursive partition analysis)分類:
class 1(存活中位數:7.1月): KPS >=70分, 年齡<65歲, 原發部位已控制, 除腦轉移外沒其他轉移
class 2(存活中位數:4.2月): 不是 class 1, 也不是 class 3
class 3(存活中位數:2.3月): KPS < 70分

p.s. KPS 為所謂的Karnofsky Performance Score,從0到100分, 用來評估病人的生活功能,0分最低,100分最高

2. DS-GPA(Diagnosis-Specific Graded Prognostic Assessment): 用診斷來分類預後

(1) NSCLC:

GPA 分數
預後因子	0	0.5	1.0
年齡	>60	50-60	<50
KPS	<70	70-80	90-100
顱外轉移	有	-	無
腦轉移數量	>3	2-3	1

把上述分數加總, 存活中位數
GPA: 0-1.0分 => 3.4月;  1.5-2.0 => 4.7月; 2.5-3.0 => 8.8月, 3.5-4.0=> 13.2月

在這裡就列個非常常見的非小細胞肺癌腦部轉移的表格,其他有興趣的可以參閱原始論文表格
(連結點此)

3. Lung-molGPA: 其實就是一篇Jama oncolgy的研究,發現現在臨床常用的EGFR and ALK也可以拿來分析預後(只針對lung adenocarcinoma)

GPA 分數
預後因子	0	0.5	1.0
年齡	>=70	<70	-
KPS	<=70	80	90-100
顱外轉移	有	-	無
腦轉移數量	>4	1-4	-
基因狀態	EGFR neg/unk and ALK neg/unk	-	EGFR pos or ALK pos

把上述分數加總, 存活中位數
GPA: 0-1.0分 => 6.9月;  1.5-2.0 => 13.7月; 2.5-3.0 => 26.5月, 3.5-4.0=> 46.8月

reference:
1. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997 Mar 1;37(4):745-51.
2. J Clin Oncol. 2012 Feb 1; 30(4): 419–425.
3. JAMA Oncol. 2017 Jun 1;3(6):827-831.