[大腸直腸癌] 治療介紹

大腸直腸癌在飲食日漸西化的台灣, 可以說是一個常見的癌症, 這裡一樣也是參考知名醫學期刊Lancet的review以及NCCN guideline來做個整理

一. screening(篩檢):

目前台灣國健署補助五十歲到七十四歲的民眾, 兩年進行一次定量免疫法糞便潛血檢查

二. risk factor(危險因子):

1. 男性, 年齡增加
2. 生活習慣: 抽菸喝酒, 吃重組肉和紅肉,少吃蔬菜水果, 身體肥胖會增加大腸癌機率
3. 家族遺傳: hereditary colorectal cancer syndromes, positive family history
4. 藥物使用: aspirin, NSAID, menopausal hormone therapy, statin
5. 疾病: 糖尿病, 發炎性腸疾病

三. 致病機轉: 大腸直腸癌在致病機轉這方面研究的非常多

1. 病理上來看: 通常是由aberrant crypt(異常的隱窩), 變成polyp, 之後再變成癌症, 這個過程大概要十到十五年

2. 分子機轉: 這篇論文列出三種:

(1) adenoma-carcinoma pathway(70-90%)
(2) serrated neoplasia pathway(10-20%)
(3) Microsatellite instability(2-7%)

3.  left side v.s. right side colorectal cancer:

(1) right side colorectal cancer: cecum+ascending colon + transverse colon, 在胚胎學上為midgut的衍生物, 預後較差

(2) left side colorectal cancer: descending colon + sigmoid colon + rectum 在胚胎學上為hindgut的衍生物, 預後較好

四. 診斷:

1. colonscopy(大腸鏡): 做檢查看病兆以及做切片

五. 分期:

1. AJCC 8:

T 分期: 由侵犯深度決定
N 分期
M 分期

六. 治療:

1. 內視鏡切除: 針對比較小比較早期的腫瘤

2. 手術切除: 標準治療, 其治療準則被稱作complete mesocolic excision priciple, 不過取淋巴結的方式目前還沒有定論; 至於針對rectal cancer 的術式被稱為TME(total mesorectal excision)

3. 放射治療: 針對直腸癌, 前導性的放射治療(neoadjuvant CCRT or short course RT)是可以被考慮的, 目的是讓腫瘤變小, 讓之後手術比較好處理以及希望保護病人更多的腸道

4. 系統性治療: 這塊目前發展的很迅速

七. 直腸癌的放射治療:

因為小弟是放腫科的, 因此對於直腸癌的放射治療特別需要著墨XD, 目前有三種作法:

1. short course RT(25Gy/5Fr) -> 開刀
2. short course RT -> chemotherapy -> 開刀
3. neoadjuvant CCRT(45Gy/25Gr - 50.4Gy/28Fr) -> 開刀

=> 2021更新: 目前NCCN guideline 建議使用Total neoadjuvant therapy 的作法, 希望將本來在術後進行的化療移到手術前施打, 因此上面的作法已經有所更動, 有機會來寫一篇更新的!

reference:

1. Lancet. 2019 Oct 19;394(10207):1467-1480. doi: 10.1016/S0140-6736(19)32319-0.

2. https://www.hpa.gov.tw/Pages/Detail.aspx?nodeid=621&pid=1136

3. https://training.seer.cancer.gov/colorectal/anatomy/layers.html

[肝癌] 肝細胞癌治療

肝細胞癌(hepatic cellular carcinoma)在台灣來說是國病, 因為早期在B肝疫苗還沒有常規施打前,台灣B肝帶原者非常多, 所以肝細胞癌的人數也非常多, 當然, 造成肝細胞癌的原因很多,並非只有B 肝, C肝, 藥物, 酒精, 黃麴毒素...., 一大堆因子都可能導致肝細胞癌, 而且肝癌的治療其實很難懂, 好在筆者最近找到一篇NEJM review, 裡面整理得清楚明瞭, 因此筆者再搭配NCCN以及其他資源整理成下面這篇, 請各位看倌繼續看下去. 

一.  分子機轉:

可以簡單分成:

1.  proliferation class: 預後差的gene signature, TP53突變,chromosome instability; 和HBV感染有關, 臨床預後較差
2.  nonproliferation class: CTNNB1突變, 基因表現和正常的肝細胞差不多, immune exclusion; 和HCV感染和喝酒有關, 臨床預後較好

二. 篩檢(screening):

病人有肝硬化(liver cirrhosis) 或是 B肝帶原, 就應該接收常規篩檢, 篩檢方法為超音波 +/- AFP, 再看結果決定後續是要做其他檢查或是繼續追蹤.

NCCN 提到 AFP positive or 超音波量到的腫瘤大於1 cm, 就會考慮做腹部的電腦斷層或是核磁共振

三. 診斷: 影像上要確診是肝細胞癌(HCC), 有一個準則就是LI-RADS(Liver Imaging Report and Data System), 這裡參考的是2018的版本.

LIRADS 在前言裡特別提到這裏的影像診斷準則只適用於高風險病人(肝硬化 or B肝帶原 or 之前得過肝細胞癌), 其影像特徵有以下幾項:
1. arterial phase hyperenhancemant
2. observation size
3. enhancing capsule
4. nonperipheral washout
5. threshold growth: 在六個月內體積增大50%以上



左上: 超音波; 右上: pre-contrast phase; 左下: arterial phase; 右下: venous phase
P.S 一般triphasic CT 分成 arterial phase, venous portal phase, delayed phase; HCC的影像學診斷 特徵為arterial phase hyperenhancemant; venous portal phase early washout, 如上圖

                               (圖片取自109第二次醫師國考醫學五)

四. 分期(staging):

1. BCLC stage: (這個分期在台灣目前癌症登記是用不同的版本,可以見連結:點此, 不過下面的表還是舊版的)

Stage	肝腫瘤	肝功能	ECOG
0    very early stage	1顆, <=2cm	Child-pugh A	0
1        early stage	1顆, > 2cm   2-3顆,<= 3cm	Child-pugh A-B	0
2  intermediate stage	>3顆 or >=2顆(any>3cm)	Child-pugh A-B	0
3    advanced stage	侵犯portal vein Or 肝外轉移	Child-pugh A-B	1-2
4     terminal stage		Child-pugh C	3-4

五. 治療:

1. 肝細胞癌治療最重要的就是如果病人可以接受治癒性治療的話(例如切除,移植, 或是比較小粒的肝腫瘤用ablation(消融)), 就盡量接收治癒性治療

2. 其他局部治療選項包括對較大的腫瘤做ablation(消融), arterially directed therapy(TAE, TACE, Yi-90), or 放射治療, => 目的是為了治療無法治癒或是為了讓腫瘤縮小,讓之後有機會做治癒性治療

3. systemic treatment: 有些病人做過上述1,2提到的治療後疾病仍然繼續惡化或是一開始就無法做上述提到的治療, 則會考慮給系統性藥物

(1) First line: atezolizumab + bevacizumab (NCCN guideline2021目前最推薦的用法, 不過需要病人是child-pugh A), Sorafenib, Lenvatinib

(2) second line: Regorafenib or Carbozantinib or Ramucirumab or Immunotherapy or Sorafenib(after Lenvatinib), Lenvatinib

p.s. 最近還有一篇台灣之光, 發表在ESMO 2019, 由台大癌醫鄭安理教授所主持的phase III 研究, atezolizumab + bevacizumab v.s. sorafenib, 針對不能開刀的HCC, 發現OS和PFS都明顯改善(連結在此), 後來更新的結果, 2020年發表在nejm(連結)

六. 放射治療相關:

身為放腫科醫師, 最在乎的就是放射治療, 放射治療在肝癌可以用傳統的劑量(conventional fraction size:1.8-2.0Gy) or 立體定位放射治療(SBRT),如果要用SBRT的話, 最好搭配4DCT

七. 解剖構造: 其實應該寫在最前面, 不過實在懶得改XD, 可以參考radioassistant網站(連結點此), 學習所謂的Couniad classificaiton, 臨床上非常重要! 另外就是腹部相關的正常結構在RTOG有圖譜(連結點此) 

reference:

1. Longo, D. L. (2019). Augusto Villanueva, MD, Ph. D. N Engl J Med, 380, 1450-62.
2. https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/RADS/LI-RADS/LI-RADS-2018-Core.pdf?la=en
3. http://tcr.cph.ntu.edu.tw/main.phpPage=SA3&KeyID=10064915995d1457ab1125f
4. NCCN guildeline
5. https://www.esmo.org/Press-Office/Press-Releases/ESMO-Asia-Congress-2019-IMbrave150-atezolizumab-bevacizumab-hepatocellular-carcinoma-HCC-Cheng
6. 考選部網站
7.  Brehmer, Katharina, et al. "Triple arterial phase CT of the liver with radiation dose equivalent to that of single arterial phase CT: initial experience." Radiology 289.1 (2018): 111-118.

8.  http://www.radiologyassistant.nl/en/p4375bb8dc241d

9.  RTOG atlas