[乳癌] 停經的定義

乳癌在臨床試驗裡面, 有一個很重要的定義要做釐清, 就是停經的定義, 因為停經後, 女性的雌激素會明顯下降, 而且乳癌荷爾蒙療法的aromatase inhibitor 也是要在停經後用才會比較有效果(詳細原因牽涉到生理機轉, 有機會再寫....)

在NCCN guideline裡面對停經下了定義, 以下有幾個情形可以算是停經:

1. 之前接受過雙側卵巢輸卵管切除(bilateral oophorectomy)
2. 大於等於60歲
3. 小於60歲且停經大於等於十二個月, 並且沒有使用化療, tamoxifen, toremifene or ovarian suppression; 且FSH 和estradiol要在停經後的範圍
4. 如果有吃tamoxifen, toremifene, 而且小於60歲, 則FSH 和estradiol要在停經後的範圍

在這邊NCCN guideline特別強調如果病患有在使用LHRH angonist or antagonist,  就不能說病患停經; 另外如果是因為化療導致的無月經, 那不能說病患停經,  因為卵巢功能可能還是完好的

reference:
1. NCCN guideline
2. Fabian, C. J. "The what, why and how of aromatase inhibitors: hormonal agents for treatment and prevention of breast cancer." International journal of clinical practice 61.12 (2007): 2051-2063.

[腦癌] GBM

GBM, glioblastoma multiforme, 中文常翻譯成多型性膠質母細胞瘤, 是臨床上非常容易遇到的惡性腦瘤, 以下來整理一下

1. WHO 將腦瘤依照惡行程度分成I, II, III, IV, 其中malignant gloma, 又叫做high grade gloma, 主要有兩種, anaplastic gliomas (WHO grade III) 以及 GBM (WHO grade IV); malignant glioma約佔成人原發性腦瘤(primary brain tumor)的一半; 而GBM約佔malignant glioma的75%

2. 分型: 主要分成primary(原發) 以及 secondary(次發)

p.s. secondary 意指為從low grade 轉成 high grade

(1) primary:     預後差, 年紀大, perfomance status差, IDH-wild type
(2) secondary: 預後較好, 年紀輕, perfomance status較好, 通常會有 IDH1 以及p53 mutation, IDH-mutant type

3. 治療: 主要是手術切除(maximal safe surgical resection), 之後做CCRT(RT 加上Temozolomide),  放射治療做完再繼續給 adjuvant Temozolomide +/- TTF

4. TTF(tumor treatment field): 利用電場持續改變去影響腫瘤的細胞分化, 目前已經被寫入NCCN guideline 裡面

5. 放射治療技術:

(1) 目前比較常用的是利用"手術後"的MRI影像, T1+contrast, T2 FLAIR, 來進行放射治療設計: T2 flair+2cm 當成第一階段範圍, 先做到46Gy/23Fr, 之後第二階段 T1+contrast+2cm做到60Gy/30Fr, 詳細可以參考發表在green journal 的 ESTRO-ACROP guideline

(2) 針對年紀比較大或是KPS比較差的: 可以考慮用hypofraction RT 的技術, 34Gy/10Fr, 40.05Gy/15Fr, 甚至更短, 25Gy/5Fr

6. 復發後的處理: 基本上能手術就盡量手術, 手術後可以考慮化療; 不能手術的可以考慮化療 

(化療常用 Bevacizumab, Temozolomide)


reference:
1. Perez and Brady's radiation oncology
2. handbook of evidence-based radiation oncology

3. ESTRO-ACROP guideline

[上泌尿道癌] 腎癌, 腎盞癌, 輸尿管癌症

上泌尿道癌症, 這個對放射腫瘤科的我來說, 實在很陌生><,  因為放射治療在上泌尿道癌症目前幾乎沒有角色

主要依照解剖位置分成三個地方, 腎癌(Renal cell carcinoma), 腎盞癌(renal pelvis carcinoma), 輸尿管癌(ureter carcinoma)

在放腫聖經Perez裡面是把三個地方寫在同一個章節, 不過在NCCN guideline裡面分成兩個部分, Renal cell carcinoma放在kidney的guideline裡面, renal pelvis carcinoma跟 ureter carcinoma放在 bladder cancer 部分的 upper GU tract tumor

主要治療的話都是開刀, 術後再依照病理情形決定是給化療, 放射治療就像之前說的, 基本上沒有角色QQ

reference:
1. Perez and Brady's radiation oncology 7th edition
2. NCCN guideline

[子宮內膜癌] type I v.s. type II

子宮內膜癌分型比較, 這個考到快爛掉的主題, 從兩次醫師國考, 一直到專科醫師考試, 百問不膩, 值得來好好整理一番XDDD

Endometrial cancer	Type I	Type II
Estrogen stimulation	Associated	Not associated
age	Premenopausal, Peri-menopausal	Post-menopausal
histology	Indolent, Minimal myometrial invasion, Low grade	More advanced, Deep myometrial invasion, High grade (serous or clear cell)
Molecular pathway	PI3 K/PTEN/AKT pathway	tumor suppressors p53

reference:
1. Perez and Brady's radiation oncology 7th edition
2. Clinical radiation oncology 5th edition

[子宮肉瘤] 子宮肉瘤介紹

在臨床情境裡面, 除了一般大家熟知的子宮內膜癌之外, 子宮肉瘤(uterine sarcoma) 也是臨床上會碰到的

子宮肉瘤包含以下幾個病理型態, leiomyosarcoma, endometrial stromal sarcoma (ESS), undifferentiated uterine sarcoma, adenosarcoma (benign epithelial component and low-grade sarcoma)

p.s. carcinosarcoma 目前已經不算是sarcoma, 要用endometrial carcinoma FIGO staging來做分類

分期: FIGO 2009 有專門針對子宮肉瘤的分期, 其中leiomyosarcoma和endometrial stromal sarcoma共用一個分期, adenosarcoma用另外一個分期方法

leiomyosarcoma和endometrial stromal sarcoma

分期	描述
I	腫瘤只侷限在子宮
IA	腫瘤小於5cm
IB	腫瘤大於5cm
II	腫瘤侵犯超過子宮, 但還在骨盆內
IIA	腫瘤侵犯到附屬器官(adnexa)
IIB	侵犯到骨盆內的其他組織
III	侵犯到腹腔(不只是突出到腹腔)
IIIA	侵犯到一個地方
IIIB	侵犯大於一個地方
IIIC	骨盆腔淋巴結或是主動脈旁淋巴結轉移
IV
IVA	侵犯到膀胱 and/or 直腸
IVB	跑到遠處器官

Adenosarcoma

分期	描述
I	腫瘤只侷限在子宮
IA	腫瘤侷限在子宮內膜或室內子宮頸,沒有子宮肌層侵犯
IB	腫瘤侵犯小於等於一半的子宮肌層
IC	腫瘤侵犯大於一半的子宮肌層
II	腫瘤侵犯超過子宮, 但還在骨盆內
IIA	腫瘤侵犯到附屬器官(adnexa)
IIB	侵犯到子宮外的骨盆組織
III	侵犯到腹腔(不只是突出到腹腔)
IIIA	侵犯到一個地方
IIIB	侵犯大於一個地方
IIIC	骨盆腔淋巴結或是主動脈旁淋巴結轉移
IV
IVA	侵犯到膀胱 and/or 直腸
IVB	跑到遠處器官

NCCN guideline 裡面把病理型態分成兩組, low grade ESS 自己一組, high grade ESS, undifferentiated uterine sarcoma, leiomyosarcoma另外一組

主要治療都是開刀, 開刀後看病理情況, 決定後續治療

low grade ESS:

Stage  I: BSO or observe
Stage  II,III,IVA: BSO +/- anti-estrogen hormone therapy +/- EBRT
Stage  IVB: BSO +/- anti-estrogen hormone therapy +/- palliative EBRT

anti-estrogen hormone therapy 這裡建議使用aromatase inhibitors

high grade ESS, undifferentiated uterine sarcoma, leiomyosarcoma:

Stage  I: observe
Stage  II,III: consider systemic therapy +/- EBRT
Stage  IVA: systemic therapy +/- EBRT
Stage  IVB: systemic therapy +/- palliative EBRT

其實仔細看會發現adenosarcoma在NCCN guideline裡面並沒有出現在流程圖上

reference:
1. Perez and Brady's radiation oncology
2. NCCN guideline
3. FIGO report

[放射治療]強度調控放射治療

強度調控放射治療(Intensity Modulated radiation therapy, IMRT)是現行治療的主流, 其強調先給定劑量, 再利用電腦進行逆向運算(inverse planning), 來得到治療機器設定

運算演算法:

1. analytic method(解析法): 利用 dose  = dose density * point dose kernel,  已知point dose以及dose  kernel, 可推導出dose density, 進而決定機器設定

2. iterative method(迭代法): 利用次次逼近, 逐漸降低cost function(cost function 就是拿來估計計畫劑量和目前電腦算出來劑量的差別), 來得到機器設定

實際做法, 目前主流是用 MLC(multi-leaf collimator)來達成, 主要有三種:
1. IMRT with fixed gantry angle:
也就是把gantry 固定, 讓MLC去動, 調控每個field 的劑量分布, 可再分成兩種:

(1) segmental MLC: 又叫做"step and shoot" or "stop and shoot", 每個field 裡面會再分做許多個subfield, 每個subfield劑量給完, 會先beam off, 之後移動到下個subfield的時候, 才會再beam on

(2) dynamic MLC: 在每個field內, 一直持續beam on 而且MLC不斷移動, 對機器控制上有較高的要求, 也是現行的主流! 常用所謂的sliding window法

2. Tomotherapy(IMRT with rotational fan beam): 這裡主要介紹的是University of Wisconsin, Dr. Mackie的系統, 主要就是跟helical CT 一樣, gantry一邊旋轉放出射束, 病人的couch一直連續移動, Tomotherapy的field size可以開到比一般IMRT大,一般IMRT的field size大概40cm, 如果需要治療的長度比較長, 會有接field的問題, Tomotherapy大概可以連續做160公分, 因此針對需要比較長範圍的治療, 例如TBI(total body irradiation), CSI(cranial spinal irradiation), 會是比較適合的選擇

3. IMRT with rotational cone beam: 目前主流是所謂的volume modulated arc therapy, 其利用旋轉gantry, 改變dose rate以及MLC, 來達到想要的劑量分布, 優點是速度非常快, 可減少病人因為治療時間較常產生的移動誤差



reference:
1. Khan's physics of radiation therapy 6th edition

[胰臟癌] 胰臟癌治療介紹

胰臟癌被稱為癌症之王, 胰臟癌一直是癌症醫師以及科學家想要攻克的癌症, 不過遺憾的是到目前為止, 現行的治療方法效果都不好, 即使是能夠手術切除的胰臟癌, 五年存活率有只有20%

這裡針對的主要是pancreatic adenocarcinoma (neuroendocrine tumor of pancreas 之後另外寫一篇)

1.  pancreas 解剖構造: 主要分成 uncinate, head, neck, body, tail

2. 危險因子: 慢性胰臟炎, 抽菸, 喝酒, 幽門螺旋桿菌感染, 葡萄糖不耐症(glucose intolerance), 肥胖

3. 治療: 唯一能根治的方法就是開刀, 依照部位不同開刀方法不一樣:

(1) pancreas head and uncinate: 就是大名鼎鼎的Whipple operation(pancreatoduodenectomy)
(2) pancreas body and tail:   distal pancreatectomy with en-bloc splenectomy
(3) pancreas neck: 看侵犯程度決定開刀方法

不過並不是每個病人都能夠開刀, 因此要先依照能不能開刀分成

(1) resectable disease: 抓去開刀, 或是先做neoadjuvant treatment(RT or CCRT or indCT+CCRT)
(2) borderline resectable disease: 先做neoadjuvant treatment(RT or CCRT or indCT+CCRT)), 在看可不可以開刀
(3) Locally advanced disease: 看病人performance status 決定後續治療 =>
good PS => clinical trial, systemic therapy, indCT+CRT or SBRT,  CRT or SBRT
poor  PS => palliative care +/- CT or RT

(4) metastastic disease: 看病人performance status 決定後續治療

reference:
1. Perez and Brady's radiation oncology 7th edition
2. NCCN guideline

[食道癌] 食道癌介紹

食道癌在台灣也是常聽到的癌症, 其治療也是非常複雜, 在這裡小弟試著整理相關資料, 請大家繼續看下去

1. 食道癌範圍定義: 食道算是消化系統的一部份, 上接下咽(hypopharynx), 下接胃, 其範圍一般適用距離incisor(門牙)的距離來定義, 從距離門牙15cm的地方開始, 一直到胃的近端2cm都算是食道癌的範圍, 可再細分為

cervical esophagus:               15-20 cm
------------------------------------------------------- sternal notch
upper thoracic esophagus:     20-25 cm
------------------------------------------------------- azygos vein（azygos arch）
middle thoracic esophagus:   25-30 cm
------------------------------------------------------- inferior pulmonary vein
lower thoracic esophagus:     30-40 cm
EGJ:                                       40-42 cm

RSNA 的官方雜誌radiographics上有對照圖(連結點此)

p.s. 門牙再詳細一點說的話是upper central incisors

2. AJCC 8 stage:

T stage: 依照侵犯到組織的哪一層
N stage: 依照淋巴轉移顆數
M stage: 是否遠端轉移
histological grade: Gx, G1-3
SCC: tumor location

因為食道癌主要的組織分型有兩種, Squamous cell carcinoma(SCC) 以及 Adenocarcinoma, 其在臨床分期以及病理分期, 或是做完前導治療後的分期兩種組織型態都有分開做分期, 所以非常複雜, 這裡就先簡略帶過, 以後有機會詳細寫一篇....

3. 臨床表現: 看位於食道的哪一段, 症狀會依照位置而有所不同, 大部分的病人都會有吞嚥困難(>90%), 其他常見的還有吞嚥疼痛, 體重減輕

4. 治療:

主要是看能不能開刀, 比較早期的可以考慮做內視鏡切除(endoscopic resection or ablation)或是開刀(esophagectomy), 局部侵犯比較多的, 可以考慮先做前導性的同步化放療, 之後再去開刀(esophagectomy)

臨床實務上有時候一開始不適合開刀, 會先做前導性的化放療結合(4140cGy/23Fr or 4500cGy/25Fr), 之後看腫瘤反應, 如果可以開刀就去開刀, 不能開刀就把放射治療做完

頸部食道癌(cervical esophageal cancer) 通常不會開刀, 會用definitive CCRT來治療

如果術前沒做過放射治療, 術後會依照病理型態, 部分病人會需要做術後放療

其中有幾篇相關的臨床研究對治療影響很大, 分別是CROSS study, INT0123(RTOG9405), RTOG8501

其中CROSS study 建立的neoadjuvant CCRT 在locally advanced esophageal cancer的角色
而INT0123以及RTOG8501建立了在做definitive CCRT的病人, 劑量做到50.4Gy/28Fr就已經足夠

INT0123: phase III, 236個食道癌病人, T1-4N0-1M0, SCC or adenocarcinoma, 兩組都接受CCRT,  chemotherapy regimen: 5-FU + cisplatin, RT dose 64.8Gy/36Fr v.s 50.4Gy/28Fr, 結果發現提高劑量對locoregional control 和 overall survival 都沒有幫助

RTOG8501: phase III, 121個病人, T1-3N0-1M0, 分成RT alone(64Gy/32Fr) v.s. CRT(50Gy/25Fr, 5-FU+cisplatin), interim analysis 發現CRT 對 overall survival 有幫助

5. 放射治療範圍:  可以參考我的另一篇筆記(連結點此)

reference:
1. Perez and Brady's radiation oncology 7th edition
2. INT0123
3. RTOG8501

4. Wu, Abraham J., et al. "Expert consensus contouring guidelines for intensity modulated radiation therapy in esophageal and gastroesophageal junction cancer." International Journal of Radiation Oncology* Biology* Physics 92.4 (2015): 911-920.

5. Hong, Su Jin, et al. "New TNM staging system for esophageal cancer: what chest radiologists need to know." Radiographics 34.6 (2014): 1722-1740.

[肝癌] AJCC 8 stage

雖然在肝癌裡面, 美國主要的治療準則, AASLD是依照肝癌的BCLC stage 來決定治療方向, 不過肝癌的AJCC stage 考試會考, 因此還是來整理一下

T stage:
T1: 腫瘤小於等於兩公分, 或是大於兩公分但沒有血管侵犯
    T1a: 腫瘤小於等於兩公分
    T1b: 大於兩公分但沒有血管侵犯

T2: 腫瘤大於兩公分且有血管侵犯, 或是很多顆腫瘤, 沒有一顆大於五公分
T3: 多顆腫瘤, 至少一顆大於五公分
T4: 侵犯到門脈(portal vein) or 肝靜脈(hepatic vein)的主幹, 或是直接侵犯到旁邊的器官(膽囊除外), 或是吃破臟層腹膜(visceral peritonium)

N stage:
N0
N1: 侵犯到局部淋巴結

M:
M0
M1: 有遠端轉移

AJCC 8 prognostic group:

	T1a	T1b	T2	T3	T4
N0	IA	IB	II	IIIA	IIIB
N1	IVA	IVA	IVA	IVA	IVA

M1 => stage IVB

reference:
1. NCCN guideline

[乳癌] 早期乳癌做過前哨淋巴切除後的治療

在早期乳癌(early stage breast cancer)的治療裡, 很常見的情況是做所謂的前哨淋巴結摘除(sentinel lymph node dissection), 在這邊有一個很有趣的情境, 就是前哨淋巴結如果結果是陽性, 是否需要做後續的腋下淋巴結切除或者是不做切除, 後續利用放射治療來處理

這個問題其實不是個目前走在潮流的問題XDDD 其實十幾年前就有人在研究, 之所以會想打這篇文章是因為臨床重要之外, 考試也喜歡考, 以下是幾篇研究整理

1. Z0011 trial(ACOSOG Z0011):  T1-2 breast cancer 接受乳房保留手術, 臨床上摸不到淋巴結, 有1-2顆前哨淋巴結轉移, 比較 SLND alone v.s. ALND, 病人手術後都有接受全乳的放射治療(大部分病人區域淋巴結不作照射,本來收案條件是要求要用standard tangential, 但是有些病人還是接受區域淋巴結照射), 結果發現SLND alone 沒有比較差, 不管是在 OS, DFS, LRR-free survival

=> 臨床意義在於如果前哨淋巴結如果只有1-2顆的話，只做前哨淋巴結取樣是可以的


2. AMAROS trial:  T1-2 breast cancer, 有前哨淋巴結轉移, 比較ALND v.s. Axillary LN irradition, 實驗設計是用non-inferiorty 來做, 不過事件發生的比例太少..., 導致統計效力不太夠(underpowered), 不過看起來治療後axillary 的復發沒差, ALND組的淋巴水腫比較嚴重!

=> 臨床意義在於即使有前哨淋巴結轉移=> 不一定要做 ALND, 也可以用 axillary RT取代

reference:
1. https://www.thegreenjournal.com/article/S0167-8140(19)33067-1/fulltext