[攝護腺癌] 局部侵犯攝護腺癌 ADT使用時機

在目前局部侵犯攝護腺癌(local prostate cancer), 依照目前NCCN guideline, 如果是unfavorable intermediate risk group 以上, 如果決定不手術, 利用放射線治療(RT)來治療的話, 建議加上ADT, 但是ADT應該在RT前使用, RT 後使用, 一直是個爭論不休的議題, 有人會覺得在放射治療前先給ADT, 讓腫瘤縮小, 這樣治療範圍會比較小, 病人副作用少, 後續預後會比較好, 但是一直沒有實證的證據,  這次的ASTRO 2020 有人利用統合分析, 將兩篇第三期臨床試驗的病人資料做統整, 來研究ADT和RT應該怎麼搭配比較好! 在這篇統合分析裡面, ADT在RT前使用是包括neoadjuvant +concurrent! 而ADT在RT 後使用是包括 adjuvant +/- concurrent, (因為收進來的兩篇文章其中一篇是用concurrent + adjuvant, 另一篇是單用adjuvant)

主要參考兩篇論文, 分別是JCO 2019, Malone發表的第三期臨床試驗以及RTOG9413的prostate only RT+ADT arm, 因為彼此有簽資料交換協議, 所以這篇統合的作者有所有病人的詳細資料, 這樣的文章我們 稱為individual patient data meta-analysis (IPD meta-analysis).

既然是統合分析, 當然還是要先細讀兩篇文章

首先是JCO 2019, Malone發表的第三期臨床試驗,

題目名為Sequencing of androgen-deprivation therapy with external-beam radiotherapy in localized prostate cancer: A phase III randomized controlled trial, 其收案條件如下:

 

新診斷的局部攝護腺癌,  Gleason score ≤ 7, cT1b to cT3a, PSA < 30 ng/mL, 共收案432個病人, 隨機分成兩組 neoadjuvant ADT(RT前開始四個月) + concurrent ADT(兩個月) with RT versus concurrent ADT(兩個月) with RT + adjuvant ADT(四個月), RT技術在兩組都是76Gy/38Fr/7.5weeks with image-guided 3D-CRT, 其中56Gy to prostate and proximal 10 mm of seminal vesicles, then 20Gy boost to prostate only. 十年追蹤發現BFS(80.5% and 87.4%, p-0.1), OS(76.4% and 73.7%,p=0.7), 3-year incidence of late RT-related grade ≥ 3 GI (2.5% v 3.9%) or genitourinary toxicity (2.9% v 2.9%) 在兩組都沒有差異

另外一篇被納入的是非常有名的RTOG9413, RTOG9413發表過非常多次結果, 其實驗設計是2*2的設計, 主要比較 neoadjuvant + concurrent ADT versus adjuvant ADT, 以及WPRT versus prostate only RT, 收案的年份在1995-1999, 共收案1332人, 條件為localized prostate cancer with the risjk of pelvic lymph node >15%(這裡的15%當然適用Roach formula來算, 畢竟這個臨床試驗Roach有參與XDDD), 最近一次發表在2018年的lancet oncology的長期追蹤結果, 發現針對progression free survival, neoadjuvant ADT + WPRT會比neoadjuvant ADT+ prostate only RT 或者是WPRT + adjuvant ADT好, 但是長期追蹤下來會發現grade 3 以上的GI toxicity會比較高, 結論就是如果要做WPRT的話, 要先給neoadjuvant ADT.  但是這裡面有個關鍵只看論文摘要是看不出來的, 要去全文找, 就是如果比較prostate only RT + neoadjuvant ADT versus prostate only RT +adjuvant ADT, 會發現後者對progression free survival會比較有幫助, 因此才會有人想做統合分析! 當然論文裡面也有去比PORT+ adjuvant ADT 去比 neoadjuvant ADT + WPRT, 結果統計上沒有差異, 所以應該要做哪一個從RTOG9413是看不出來!

這篇統合分析總共收案1065個病人(531 neoadjuvant, 534 adjuvant), 兩組的baseline 很平均(well balanced), 結果發現adjuvant ADT 比上 neoadjuvant ADT 可以改善biochemical failure (15yr:33% vs 43%, HR: 1.37 (95%CI: 1.12-1.68), p = 0.002), distant metastasis (15yr: 12%vs 18%, HR: 1.40 (95%CI: 1.00-1.95), p = 0.04), 以及progression free survival (15yr: 36% vs 29%, HR: 1.25 (95%CI: 1.07-1.47), p = 0.01)

在副作用方面, late grade III 以上的GI, GU副作用沒有差別!

所以綜上所述, 以目前證據看起來, 如果不想照射骨盆腔淋巴結, 只想照射prostate + seminal vesicle的話, 不應該給neoadjuvant ADT before RT, 而是應該concurrent + Adjuvant ADT or adjuvant ADT!

reference:

1.  Spratt, D. E., et al. "Short-Term Adjuvant versus Neoadjuvant Hormone Therapy in Localized Prostate Cancer: A Pooled Individual Patient Analysis of Two Randomized Phase 3 Trials." International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 108.3 (2020): S17.

2. Malone, Shawn, Soumyajit Roy, and Libni Eapen. "Sequencing of androgen-deprivation therapy with external-beam radiotherapy in localized prostate cancer: A phase III randomized controlled trial." Journal of Clinical Oncology 38.6 (2020): 593.

3. Roach M, Moughan J, Lawton CAF, et al. Sequence of hormonal therapy and radiotherapy field size in unfavourable, localised prostate cancer (NRG/RTOG 9413): long-term results of a randomised, phase 3 trial [published correction appears in Lancet Oncol. 2018 Nov;19(11):e581]. Lancet Oncol. 2018;19(11):1504-1515. doi:10.1016/S1470-2045(18)30528-X