[子宮頸癌] MRI 導引近接治療的新證據(Embrace-1 trial)

研究背景

近接治療(brachytherapy) 目前在子宮頸癌可以說是標準治療, 在局部晚期(locally advanced)的子宮頸癌, 目前治療準則是同步化放療(Concurrent chemo-radiotherapy),  其中放射治療的部分通常會使用體外放射治療(俗稱外電)搭配近接治療(俗稱內電), 而近接治療在二十年前導入所謂的MRI導引的概念, 就是在做近接治療前, 安排MRI, 去確認腫瘤位置, 之後再利用影像疊合, 希望可以讓腫瘤圈選更準確, 目前國內有些醫院也有使用這樣的技術, 其實這樣的技術在2005, 2006的時候, 歐洲放射腫瘤協會就有提出準則, 也就是現在臨床上廣泛使用的 GEC-ESTRO guideline, 這篇2021發表在lancet oncology 的研究, 就是想透過前瞻性(prospective) 收案的方式, 收集跨國多醫學中心的資料, 來提供更高品質的證據, 因為過去的 MRI 導引近接治療的研究都是回溯性的, 這篇應該是第一篇提供前瞻性研究的結果, 可以當成大家的參考!

GEC-ESTRO guideline

這裡先稍微複習一下GEC-ESTRO guideline: 

1. 建議MRI 要有整體治療前跟近接治療前的, 方便圈選範圍

2. 定義以下幾個治療範圍:

(1) GTV: 分成兩個,最一開始做的影像看到的腫瘤範圍以及做近接治療時看到的腫瘤範圍

(2) high-risk CTV (HR-CTV): 影像上懷疑做近接治療時可能的腫瘤侵犯範圍, 劑量要越高越好

(3) intermediate-risk CTV(IR-CTV): 影像上懷疑最一開始可能的腫瘤侵犯範圍, 劑量至少要60Gy

研究收案:

24家醫院, 橫跨歐,北美以及亞洲, FIGO IB-IVA, PALN最高只能到L1-L2, 18歲以上, 有做MRI

治療都是採用CCRT:

CT: weekly intravenous cisplatin 40mg/m^2, 5-6 cycles, 1 day/cycle

RT: EBRT 45-50Gy, 可以加強照射轉移淋巴結, parametrium, 以及骨盆壁到60-66Gy; 內電部分參考GEC-ESTRO 準則

實驗結果:

總共收到驚人的1416個病人, 其中可以拿來做疾病分析的有1341人, 可以拿來做是否死亡分析的有1251人, 結果有幾個數字臨床上可以當作各家醫院做治療時的參考!

Median high-risk clinical target volume: 28 cm^3 (IQR 20–40)

Median minimal dose to HR-CTV D90: EQD2: 90 Gy (IQR 85–94) (腫瘤的alpha-beta ratio 是用3去做計算)

在追蹤中位數達到 51 月的時候 (IQR 20–64), 

Actuarial overall 5-year local control was 92% (95% CI 90–93)

Actuarial cumulative 5-year incidence of grade 3–5 morbidity:

GU: 6·8% (95% CI 5·4–8·6)
GI: 8·5% (6·9–10·6) for gastrointestinal events
vaginal events:5·7% (4·3–7·6) 
fistulae: 3·2% (2·2–4·5) 

=> 總結其實就是局部控制率極高, 副作用在可以忍受的範圍, 未來應該會越來越多醫院使用!

reference:

1. Pötter R, Tanderup K, Schmid MP, et al. MRI-guided adaptive brachytherapy in locally advanced cervical cancer (EMBRACE-I): a multicentre prospective cohort study. Lancet Oncol. 2021;22(4):538-547. doi:10.1016/S1470-2045(20)30753-1

2. GEC-ESTRO guideline