[衛教] 癌症治療簡介

大部分病友一開始得到癌症時, 往往處於一種恐慌的狀態, 不斷上網找資訊, 往往越找越心驚, 以下就由小弟來簡單分享一下癌症治療,  一般來說癌症治療可以分成三個部分, 手術, 化學治療, 放射治療, 其中依據癌症的不同, 嚴重程度的不同, 以及個人狀態的不同, 並不一定需要三種治療都使用,有時只需使用其中一種或是兩種

以下簡單介紹一下各科醫師的不同:

手術: 把腫瘤以及可能侵犯的地方拿掉, 通常是交給外科醫師, 依據癌症的不同, 負責的外科醫師也不同, 以下簡單列表

頭頸部癌症 => 耳鼻喉科, 口腔外科
肺癌 , 食道癌 => 胸腔外科
大腸癌, 直腸癌 => 大腸直腸外科
乳癌 => 乳房外科(是一般外科的一種)
攝護腺癌 腎臟癌 => 泌尿科
腦癌 脊椎腫瘤 => 神經外科
婦科癌症 => 婦產科
骨癌 => 骨科
胃癌 胰臟癌 肝癌 甲狀腺癌 => 一般外科

化學治療: 屬於"全身性"治療,也就是常聽到的藥物治療, 負責的醫師依照醫院會有所不同, 有些是由上面提到的外科醫師負責, 有些不是

所有腫瘤的化療 => 血液腫瘤科
肺癌 => 有些醫院是胸腔內科負責

放射治療 => 屬於局部治療, 就是俗稱的電療, 利用放射線殺死癌細胞

所有腫瘤的放射治療 => 放射腫瘤科
腦癌 => 有些醫院的加馬刀由神經外科負責

最後想說的是, 癌症治療通常不是單一個醫師可以完成的, 往往都要透過跨專科討論, 因此許多醫院都有所謂的癌症聯合討論會, 有負責治療的醫師以及在幕後工作的放射科醫師, 病理科醫師, 核醫科醫師等等, 大家一起討論, 發揮團隊的力量, 提供病友更好的治療!

[醫學筆記] 放射腫瘤科介紹

想想入行也快兩年惹, 也帶過不少學弟妹, 因為學校通常對放射腫瘤科著墨不多, 所以通常學弟妹來的時候都迷迷糊糊的, 更不用說一般民眾了, 因此今天想要來簡介一下放射腫瘤科的工作內容以及團隊成員

1. 放射腫瘤科醫師(radiation oncologist):
負責整體治療的成敗, 包括病人是否應該接受放射治療, 治療前中後檢查的安排, 治療範圍的選定, 治療劑量的給予, 治療中或後副作用的處理, 以及追蹤都是由放射腫瘤科醫師來負責, 因此一個好的放腫科醫師除了臨床知識外, 對於基礎的放射生物以及物理也需要非常理解

2. 醫學物理師(medical physicists):
負責把醫師決定的劑量以及治療範圍, 利用電腦跑出治療計畫(主要改變的是機器照射角度, 機器照射時間, 機器照射範圍...等), 其實上面這些在國外是所謂劑量師(dosimetrist)的工作, 不過在台灣大部分由物理師包辦, 另外就是治療機器的品保(quality assurance), 由於物理師需要一直學習新的治療技術, 台灣目前物理師都是碩士以上

3. 放射治療技師(radiation therapy technician):
也就是放射師, 負責製作放射治療的模具(cast), 協助病人擺位(set-up), 以及操作放射治療機器, 將醫師以及物理師決定的治療計畫執行

4. 放射腫瘤科護理師(radiation oncology nurse): 負責執行醫師的醫令, 處理病人的疾病, 衛教病人, 以及電話追蹤病人情形

簡單來說, 只要是利用放射治療機器, 利用放射線來治療病人, 都算是放射腫瘤科的工作範圍

講完了放射腫瘤科的人員編制, 再來想要介紹治療的流程:

1. 轉診至放射腫瘤科: 因為放射腫瘤科算是輔助科系, 通常會由內科系或外科系醫師確診後, 或是做過治療後, 才會轉到放射腫瘤科門診評估, 此時放射腫瘤科醫師會詳細了解病人的病史, 並評估是否適合做放射治療以及是否需要再多安排檢查

2. 模具製作: 一但確定要做放射治療, 再來就是會安排時間做模具, 模具(cast)包括很多種, 依照治療部位以及治療方式的不同, 會選擇不同的模具, 主要是為了固定病人, 以免進行放射治療時亂動

3. 模擬攝影(simulation): 掃一組影像, 在台灣通常是電腦斷層(CT), 但是也有可能是正子攝影(PET)或是核磁共振(MRI), 其目的是為了模擬治療情形, 故稱為模擬攝影

4. 靶區繪製(contouring): 由放射腫瘤科醫師在模擬攝影得到的影像是進行靶區繪製(包括所謂的GTV,CTV,PTV), 以及周圍的正常組織, 繪製後就是開立治療劑量, 以及正常組織的劑量限制

5. 治療計畫(treatment planning): 由物理師針對醫師開立的處方以及圈畫的靶區, 利用電腦跑計畫, 主要改變機器照射角度, 機器照射時間, 機器照射範圍...等, 來達到醫師開立處方的要求

6. 實際治療: 如果醫師和物理師討論過, 認為治療計畫沒問題, 之後就是實際治療, 在治療過程中, 通常會安排門診, 由醫師來監控放射治療副作用, 以及症狀處理

7. 治療後追蹤(follow-up): 確認治療成效以及處理後續副作用

由於台灣目前癌症已經盤據十大死因很多年, 又癌症病人大概有一半會接受放射治療,以下列舉一些常見會接受放射治療的癌症

腦癌: 最常見的是多型性膠質母細胞瘤(GBM), 通常會做手術切除, 之後來做術後放射治療

頭頸部癌症: 可以簡單分成鼻咽癌和非鼻咽癌, 鼻咽癌對放射治療非常敏感, 因此鼻咽癌的主要治療就是放射治療, 非鼻咽癌的部分, 許多都需要手術, 術後看病理報告來決定手術後是否需要做放療或是化放療結合, 也有部分會做所謂的器官保留(organ preservation), 用放療或放化療結合來當作主要治療

肺癌: 主要針對不能開刀的三四期病人做同步的化放療, 或是做前導性的化放療, 之後再去開刀

食道癌: 針對中晚期, 做前導性的放化療, 之後再看反應決定繼續做放化療或是去開刀

乳癌: 目前主流就是開刀, 可以分成乳房部分切除和乳房全切除,乳房部分切除術後大部分要放療, 而乳房全切除, 通常是腫瘤太大或是有淋巴結侵犯, 才要再做放射治療

肝癌: 目前放射治療的角色屬於緩和性治療(palliative), 主要以症狀控制為主

直腸癌: 針對中晚期, 做前導性的化放療結合, 之後腫瘤縮小再去開刀, 盡量保留肛門

攝護腺癌: 通常是開刀或是做放療兩種先選一種, 開刀後如果如果有淋巴結侵犯或是其他不好的因子會考慮再做放射治療, 或是術後追蹤PSA有升高就會考慮做放射治療

子宮頸癌: 早期的手術摘除子宮, 看術後病理報告決定是否再做放射治療. 中後期做同步性的化放療結合

子宮內膜癌: 主要治療是手術, 之後看病理報告決定是否要做放療或是放化療結合

膀胱癌: 主要治療是手術, 之後再看病理決定是否做放療. 如果想保留膀胱的話, 目前也有盡量地做膀胱刮除(maximal TURBT)加上化放療結合的做法

淋巴癌: 主要治療是化療,放射治療可作為鞏固(consolidation)治療結果或是救援使用(salvage)

白血病: 如果需要做骨髓移植, 需要先到放射腫瘤科, 做全身性照射(TBI)或是全身骨髓淋巴照射(TMLI)

希望我的這篇文章對大家有幫助XD

reference
1. https://rtanswers.org/Treatment-Team
2. NCCN guideline

[腦瘤] 腦部轉移癌的分類

有許多的癌症都會有腦部轉移, 當產生腦部轉移時, 往往預後都不太好, 此時預估病人剩餘壽命就是一件非常重要的事情, 關於這個主題, 有幾種分類方法, 以下就由我一一道來

1. RPA(recursive partition analysis)分類:
class 1(存活中位數:7.1月): KPS >=70分, 年齡<65歲, 原發部位已控制, 除腦轉移外沒其他轉移
class 2(存活中位數:4.2月): 不是 class 1, 也不是 class 3
class 3(存活中位數:2.3月): KPS < 70分

p.s. KPS 為所謂的Karnofsky Performance Score,從0到100分, 用來評估病人的生活功能,0分最低,100分最高

2. DS-GPA(Diagnosis-Specific Graded Prognostic Assessment): 用診斷來分類預後

(1) NSCLC:

GPA 分數
預後因子	0	0.5	1.0
年齡	>60	50-60	<50
KPS	<70	70-80	90-100
顱外轉移	有	-	無
腦轉移數量	>3	2-3	1

把上述分數加總, 存活中位數
GPA: 0-1.0分 => 3.4月;  1.5-2.0 => 4.7月; 2.5-3.0 => 8.8月, 3.5-4.0=> 13.2月

在這裡就列個非常常見的非小細胞肺癌腦部轉移的表格,其他有興趣的可以參閱原始論文表格
(連結點此)

3. Lung-molGPA: 其實就是一篇Jama oncolgy的研究,發現現在臨床常用的EGFR and ALK也可以拿來分析預後(只針對lung adenocarcinoma)

GPA 分數
預後因子	0	0.5	1.0
年齡	>=70	<70	-
KPS	<=70	80	90-100
顱外轉移	有	-	無
腦轉移數量	>4	1-4	-
基因狀態	EGFR neg/unk and ALK neg/unk	-	EGFR pos or ALK pos

把上述分數加總, 存活中位數
GPA: 0-1.0分 => 6.9月;  1.5-2.0 => 13.7月; 2.5-3.0 => 26.5月, 3.5-4.0=> 46.8月

reference:
1. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997 Mar 1;37(4):745-51.
2. J Clin Oncol. 2012 Feb 1; 30(4): 419–425.
3. JAMA Oncol. 2017 Jun 1;3(6):827-831.

[鼻咽癌] 2018 international CTV contouring guideline

鼻咽癌在亞洲地區非常的多, 在臨床上也是筆者經常會遇到的癌症, 鼻咽癌的主要治療是放射治療, 針對中晚期的會考慮加上化療, 因此, 如何定義照射範圍就是非常重要的事情, 在green journal 2018的文章裡, 邀請了世界上代表性的22位鼻咽癌專家, 來訂立準則, 台灣方面是由之前中榮主任, 目前在彰基擔任放腫部主任的林進清教授參與準則制定, 以下就來仔細讀這篇文章吧!

1. CT simulation 範圍: 建議用slice大小設定為2mm, 建議從頭頂開始, 一直掃到sternoclavicular joint下面兩公分, 文章裡面特別提到要從頭頂開始掃的原因是因為希望能夠得知腦部的劑量, 建議CT要打contrast, 可以和MRI 或 PET/CT 做fusion

2. GTV contouring: 建議參考鼻咽內視鏡, MRI, PET/CT

3. CTV contouring: 其實CTV 的重點就是要把腫瘤可能侵犯的地方畫出來, 這裡這篇文章整理的非常好, 不過只看文字是學不會的, 需要搭配影像, AJR有一篇文章, 裡面有把NPC 的 MRI 以及CT影像作整理, 雖然用的不是最新的AJCC 8分期, 不過分期上差不了太多, 值得參考(文章點此)

NPC 在臨床上重點當然是要先找到Fossa of Rosenmuller 的位置, 因為Fossa of Rosenmuller 是鼻咽癌最容易長出來的地方, 再來就是腫瘤會喜歡上下左右前後跑, 剛好顱底又一堆孔洞(以前解剖學的惡夢啊QQ), 因此除了文字敘述外, 一定要搭配解剖圖才容易懂, econtouring 網站有CT 可以參考

前: 因為前面沒什麼阻礙, 所以容易往nasal cavity 侵犯 (不過吃到nasal cavity還是T1), 容易侵犯到pterygopalatine fossa(PPF), 進而往上侵犯到foramen rotundem, 再往上就到顱內了!

上: 吃到foremen lacerum 

旁: 側邊的話就是肌肉(medial pterygoid muscle)和parapharyngeal space, 從parapharyngeal space, 會有機會往上吃到infratemporal fossa 或者是吃到foramen ovale

側後方: jugular foramen, hypoglossal canal  

在來就是實際準則的部分, 文章裡面列出一堆問題, 有22個專家來投票, 形成共識, 文章裏面有比例, 這裡也寫一下, 當作臨床參考, 一直看下去就會發現要形成共識真的不容易!

1. GTVp to CTVp 5+5 mm expansion: 這個在其他頭頸癌可以用手術確認的有形成共識, 意指為high risk CTVp = GTVp+5mm, intermediate risk CTVp =  high risk CTVp + 5mm, 但是鼻咽癌很少病人會開刀, 因此要從影像去確認實際病理上侵犯範圍做不到, 因此參考其他頭頸癌

(1) high risk CTVp = GTVp +5mm(90%): 感覺沒甚麼爭議

(2) high risk CTVp 要包含整個鼻咽(55%): 這個之前台美放腫交流會的時候, Nancy Lee 有特別提到她high risk CTVp習慣只做腫瘤的地方, 不過台灣很多醫師喜歡把整個鼻咽包進去, 文章裡面討論是說如果有MRI做輔助, 感覺不用作整個鼻咽應該可行! 另外就是亞洲區傾向做整個鼻咽, 其他區域傾向用intermediate risk area去包整個鼻咽(而不是high risk area)

(3)鼻咽區畫到C1(86%)

  

2. intermediate risk CTVp:

(1) intermediate risk CTVp = high risk CTVp+5mm(76%)

(2) 包含vomer 以及旁邊的ethmoid sinus (90%)

(3) sphenoid sinus: T1-2 包含下面, T3-4 全包 (90%)

p.s. 文章裡面有提到如果是因為吃到hypopharynx, 被歸類成T4的話, sphenoid sinus 不一定要全包

(4) cavernous sinus: T1-2 不用包; T3-4同側的全包(86%)

(5) skull base foreman: 包含兩側的foramen ovale, foramen rotunda, forumen lacerum; 除非腫瘤有側外方向侵犯或是high jugular LN metastasis, 否則不用包jugular foramen 和 hypoglossal canal.(86%)

(6) 包含從choanae算起5mm的posterior nasal cavity(71%)

(7) 包含posterior maxillary sinus的後面5mm(72%)

(8) pterygoid 不用全包, 包high risk CTVp+5mm 就好(95%)

(9) 包住整個parapharyngeal space(86%)

(10) 至少包住前1/3的clivus, 如果腫瘤有吃到clivus, 包住全部(86%)

3. high and intermediate risk CTVp:

(1) 不用把air cavity扣掉(65%) 

(2) 如果tumor很接近OAR, margin要加多少: GTV+1mm+1mm(68%)

4. CTVn:

(1)在鼻咽癌裡面,臨床診斷淋巴結也是重點, 有以下幾個準則:

a. 短徑(short diameter): RP LN>5mm, cervical LN >10mm, subdigastric LN >11mm 

b. 三顆以上連起來的淋巴結,每顆短徑都8-10mm

c. 淋巴結有central necrosis 或是contrast enhanced rim 

d. 有extracapsular extension

e. FDG PET/CT 有顯影

(2) CTVn =GTVn+5mm+5mm, if ECE, CTVn=GTVn+10mm+5mm(64%)

(3) intermediate risk CTVn: 待補.....

5.  針對誘導性化療： 在2018年有一篇臨床試驗(連結點此), 主要是針對比較後期（stage III - IV）的鼻咽癌, 用誘導性化療前的腫瘤範圍比上誘導性化療後的腫瘤範圍, 分別當作放射治療畫圖的範圍, 去做比較, 結果發現用化療後的腫瘤範圍來治療即可, 文章裡面有個細節是如果鼻咽的腫瘤全消, 至少還是要治療鼻咽黏膜的部分, 治療結果發現使用誘導化療後的範圍來做治療, overall survival 以及locoregional control沒有比較差, 而且生活品質可以提升！ 

針對dose constraint 也有找這些專家進行討論, 發表在2019年的red journal(連結點此), 有機會來整理一篇! 其中最重要的constraint 表格有公開的連結, 可以直接參考(連結點此)

reference:

1. NCCN guideline

2. Lee, Anne W., et al. "International guideline for the delineation of the clinical target volumes (CTV) for nasopharyngeal carcinoma." Radiotherapy and Oncology 126.1 (2018): 25-36.

3. Ahmed Abdel Khalek Abdel Razek and Ann King, American Journal of Roentgenology 2012 198:1, 11-18

4. econtouring

5. Lee, Anne W., et al. "International guideline on dose prioritization and acceptance criteria in radiation therapy planning for nasopharyngeal carcinoma." International Journal of Radiation Oncology* Biology* Physics 105.3 (2019): 567-580.

6. Yang, Hongru, et al. "Treatment outcomes after reduction of the target volume of intensity-modulated radiotherapy following induction chemotherapy in patients with locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma: a prospective, multi-center, randomized clinical trial." Radiotherapy and Oncology 126.1 (2018): 37-42.

[腦癌] GBM

GBM, glioblastoma multiforme, 中文常翻譯成多型性膠質母細胞瘤, 是臨床上非常容易遇到的惡性腦瘤, 以下來整理一下

1. WHO 將腦瘤依照惡行程度分成I, II, III, IV, 其中malignant gloma, 又叫做high grade gloma, 主要有兩種, anaplastic gliomas (WHO grade III) 以及 GBM (WHO grade IV); malignant glioma約佔成人原發性腦瘤(primary brain tumor)的一半; 而GBM約佔malignant glioma的75%

2. 分型: 主要分成primary(原發) 以及 secondary(次發)

p.s. secondary 意指為從low grade 轉成 high grade

(1) primary:     預後差, 年紀大, perfomance status差, IDH-wild type
(2) secondary: 預後較好, 年紀輕, perfomance status較好, 通常會有 IDH1 以及p53 mutation, IDH-mutant type

3. 治療: 主要是手術切除(maximal safe surgical resection), 之後做CCRT(RT 加上Temozolomide),  放射治療做完再繼續給 adjuvant Temozolomide +/- TTF

4. TTF(tumor treatment field): 利用電場持續改變去影響腫瘤的細胞分化, 目前已經被寫入NCCN guideline 裡面

5. 放射治療技術:

(1) 目前比較常用的是利用"手術後"的MRI影像, T1+contrast, T2 FLAIR, 來進行放射治療設計: T2 flair+2cm 當成第一階段範圍, 先做到46Gy/23Fr, 之後第二階段 T1+contrast+2cm做到60Gy/30Fr, 詳細可以參考發表在green journal 的 ESTRO-ACROP guideline

(2) 針對年紀比較大或是KPS比較差的: 可以考慮用hypofraction RT 的技術, 34Gy/10Fr, 40.05Gy/15Fr, 甚至更短, 25Gy/5Fr

6. 復發後的處理: 基本上能手術就盡量手術, 手術後可以考慮化療; 不能手術的可以考慮化療 

(化療常用 Bevacizumab, Temozolomide)


reference:
1. Perez and Brady's radiation oncology
2. handbook of evidence-based radiation oncology

3. ESTRO-ACROP guideline

[鼻咽癌] 顱底孔洞整理

在鼻咽癌的治療裡面, 顱底孔洞的位置非常重要, 以下參考PEREZ 做個整理

Foramen/Fissure	腦神經(第幾對)	其他結構
Cribriform plate	嗅神經(I)	Anterior ethmoidal nerve
Optic foramen	視神經(II)	Ophthalmic artery
Superior orbital fissure	動眼神經(III), 滑車神經 (IV), 三叉神經眼分枝(V1), 外旋神經(VI)	Ophthalmic vein, orbital branch of middle meningeal and recurrent branch of lacrimal arteries, sympathetic plexus, filaments from carotid plexus
Foramen rotundum	三叉神經maxillary分枝(V2)
Foramen ovale	三叉神經mandibular分枝(V3)	Accessory meningeal artery, lesser superficial petrosal nerve
Foramen lacerum		Internal carotid, sympathetic carotid plexus, vidian nerve, meningeal branch of ascending pharyngeal artery, emissary vein
Foramen spinosum	Recurrent branch of V3 nerve	Middle meningeal artery and vein
Stylomastoid foramen	顏面神經(VII)
Internal acoustic meatus	聽神經(VIII)	Internal auditory artery
Jugular foramen	舌咽神經(IX), 迷走神經(X), 副神經(XI)	Inferior petrosal sinus, transverse sinus, meningeal branches from occipital and ascending pharyngeal arteries
Hypoglossal canal	舌下神經(XII)	Meningeal branch of ascending pharyngeal artery
Foramen magnum		Spinal cord, spinal accessory nerve, vertebral vessels, anterior and posterior spinal vessels

ref. Perez 7th