[乳癌] 非轉移性乳癌治療

乳癌在台灣的女性癌症裡面, 目前發生率排名第一, 是非常重要, 且常見的癌症, 但是乳癌的治療選項實在太多, 主要是手術切除, 但常會搭配化療藥物, 抗荷爾蒙藥物, 放射治療, 甚至是免疫療法, 選項實在太多太繁複, 要弄懂真的不容易, 不過筆者在最近的 JAMA裡面找到一篇教育文章, 發現淺顯易懂, 另外再搭配NCCN guideline(以NCCN為主), 試圖整理一下, 看官們請接著看下去

先從一開始診斷開始:

大部分都是因為發現硬塊去門診給醫師檢查或是乳房攝影發現(目前國健署補助兩年一次的乳房攝影篩檢, 其資格為: 40-44歲且二等親內有乳癌病史或是45-69歲婦女)

之後有可能視情況, 醫師可能會安排image guided biopsy or surgical excision(因為有時候覺得是良性的就直接切掉了),之後送病理化驗

p.s. 如果一開始就摸到淋巴結的話, 可能做image guided biopsy的時候,除了primary site, LN 也會做biopsy

病理化驗如果確診是惡性的話, 會看荷爾蒙接受體分型, ER, PR, HER2(現在叫做 ERBB2)分型, 決定之後的治療, 在目前現行台灣的病理科, 有時候HER2檢驗後會有equivocal的現象, 這個時候會再用FISH做檢驗, 確認ERBB2是陽性或陰性

ER or PR +                 => 被稱為Luminal type
ER and PR -, HER2+ => 被稱為HER2 positive type
ER, PR and HER2 -   => 被稱為triple negative breast cancer(TNBC), also called basal type

其中triple negative breast cancer, 也就是臨床常聽到大家說的三陰性乳癌, 其預後相對不好, 因此常規治療會先給neoadjuvant chemotherapy, 甚至目前最新研究, 強調可以考慮再加上免疫療法(keynote-522)

如果是HER2 positive 的情況下, 一般會先給Neoadjuvant trastuzumab(也就是常聽到的herceptin) ± pertuzumab-based chemotherapy

p.s. TNBC or HER-2 positive 一般建議T2 or  N1以上才要給術前化療

其他情況的話可以考慮先開刀, 如果腫瘤太大或是淋巴結有轉移的話, 可以先給neoadjuvant chemotherapy

再來就是開刀了, 現今的開刀方式有兩種, 分別是乳房保留手術(breast conserving surgery, 縮寫為BCS), 另一種是所謂的改良性乳房切除手術(modified radical mastectomy)

開刀後就依照病理結果決定後續治療, 乳癌的分期有所謂的anatomic stage 和 prognostic stage, anatomic stage 就是和其他癌症一樣, 用TNM來做分期, 但是乳癌的預後和荷爾蒙接受體息息相關, 因此如果在anatomic stage 外又多考慮荷爾蒙接受體, 就是所謂的prognostic stage, 由於國外乳癌病人眾多, 因此研究經費非常充足, 有一種基因檢測方式被稱為Oncotype Dx, 其利用基因體分型來計算預後, 也會影響到乳癌的prognostic stage, 如果算出來復發機率低的話, 可以考慮省略掉後續的化療

身為一個放腫科醫師, 最關心的就是放射治療的部分, 可依照手術方式來決定 =>

1. 如果是接受乳房保留手術 => 常規性要接受術後放射治療, 除非病人超過70歲且ER+, low grade, pT1(腫瘤<= 2cm) (依據許多trial)

2. 如果是接受改良式乳房切除手術=> 只有腫瘤>5cm, and/or 淋巴結有轉移或者是margin <1mm,才需要考慮做術後放射治療

P.S.  在放射治療的部分, 如果遇到使用neoadjuvant therapy 的病人, 其治療依據以neoadjuvant treatment 前或後, 最大的為主

術後化學治療的部分, 可以依照腫瘤荷爾蒙接收體分型以及腫瘤大小,淋巴結是否轉移決定後續治療

術後荷爾蒙治療的部分, 如果病人本身有ER+ and/or PR+, 必須要看病人是否停經, 決定治療藥物=>

停經前: 給tamoxifen 5-10年 or ovarian supression + Aromatase inhibitor or Tamoxifen
停經後: 給aromatase inhibitor(ex. lentrozole), tamoxifen, 或是兩個接續給

乳癌放射治療的部分是我的專業, 主要目前主流參考的治療準則有ASTRO 的guideline, contouring 方面則有RTOG的圖譜

reference:
1. JAMA insight 
2. 國健署網站
3. https://www.mayoclinic.org
4. https://www.esmo.org/Press-Office/Press-Releases/ESMO-Congress-TNBC-breast-cancer-immunotherapy-Keynote522-Schmid
5. NCCN guideline
6. Chesney, Tyler R., et al. "Tamoxifen with radiotherapy compared with Tamoxifen alone in elderly women with early-stage breast cancer treated with breast conserving surgery: a systematic review and meta-analysis." Radiotherapy and Oncology 123.1 (2017): 1-9.
7. ASTRO guideline
8. RTOG contouring