[肛門癌] 肛門癌介紹

肛門癌在台灣也不算常見的疾病, 不過在放射腫瘤科還是經常會遇到, 所以還是要來了解一下!

一. 解剖: 主要分成以下兩種:

1. anal canal cancer: 3-5 cm 長度的管狀結構, 上緣是anal sphincter可以摸到的最上緣以及anorectal ring 的上緣, 下緣是anal verge

2. perianal cancer: anal verge 往外5cm的環狀區域

二. 病理:

1. anal canal cancer: 85-90% SCC, 10-15% adenocarcinoma

2. perianal cancer: 大部分都是SCC

三. 危險因子: HPV, HIV, 以及抽菸

四. 治療方式:

1.  anal canal cancer: 

(1) locoregional cancer: chemoradiation -> if residual -> salvage operation

(2) metastatic disease: chemotherapy +/- RT

2. perianal cancer:

(1) T1(well or moderately differentiated) or selected T2(沒有侵犯到sphincter) N0M0 => local excision

(2) 除了(1) 之外的 loco regional disease => CRT  

(3) metastatic disease: chemotherapy +/- RT

五. 放射治療技術:

1. anal canal cancer:  可以參考 RTOG 0529 

(1) Anal cancer, cT2-4N0-3M0, 使用dose painting IMRT + day 1,29 5-FU +MMC, RTOG 0529是想要跟RTOG 9811 (不能使用 IMRT)比, 結果證明 dose painting IMRT 可以降低副作用

(2) CT-sim: RTOG0529 使用兩種姿勢: supine, arm-up, frog-leg position; prone position with bowel displacement

(3) RT volume:

GTVA included the primary anal tumor; 

GTVN50 metastatic nodal regions ≤ 3 cm

GTVN54 metastatic nodal regions > 3 cm.

CTV = GTVA+ 2.5 cm; GTVN+ 1 cm

(4) RT dose:

T2N0: 42Gy elective nodal and 50.4Gy anal tumor PTVs / 28Fr

T3-4N0-3: 45Gy elective nodal, 50.4Gy ≤ 3cm or 54Gy > 3cm metastatic nodal and 54Gy anal tumor PTVs / 30Fr

reference:

1. Perez and Brady's radiation oncology 7th

2. NCCN guideline

3. RTOG 0529

4. RTOG 9811

[甲狀腺癌] 甲狀腺癌介紹

甲狀腺癌對放射腫瘤科醫師來說是相對陌生的疾病, 因為甲狀腺癌的主要治療是開刀, 術後經常會加上 I-131, I-131在台灣並不屬於放射腫瘤科醫師的業務範圍(通常由核醫科或者是一般外科醫師負責), 因此只有少數需要做體外放療的病人才會被轉介到放射腫瘤科!

一. 甲狀腺解剖:

1. 分成幾個部分: 兩側的lateral lobe, 中間連接的isthmus, 大概50%的人會有的pyramidal lobe(往上延伸) 
2. 血液供應:
(1) 動脈: superior thyroid arteries 以及 inferior thyroid arteries 

(2) 靜脈: superior thyroid veins, middle thyroid veins 以及 inferior thyroid veins

3. 淋巴循環: 

(1) first-echelon nodes: level 6 (這個在頭頸部裡面也是比較少碰到的neck level)

(2) second-echelon nodes:  levels 3, 4, supraclavicular nodes, level 7 (upper mediastinal nodes);  比較少見的是 level 2 以及 level 1

4. 顯微結構(microscopic anatomy):

(1) follicle (thyroglobulin)

(2)follicular cells: 分泌follicle (thyroglobulin)；thyroxine (3,5,3′,5′ iodothyronine or T4) and tri-iodothyronine (3,5,3′ iodothyronine or T3)

(3) para-follicular cell: 分泌calcitonin

二. 甲狀腺癌病理分類: 甲狀腺癌病理上可以分成以下幾種:

1. Follicular Epithelial Cell: 

(1) Well-differentiated thyroid cancer (DTC)

a. Papillary thyroid carcinoma (PTC): Classic; Follicular variant; Oncocytic variant; Unfavorable variants

b. Follicular thyroid carcinoma (FTC): Classic; Hurthle cell carcinoma

(2) Poorly differentiated thyroid cancer (PDTC): Insular carcinoma

(3) Undifferentiated thyroid cancer: Anaplastic carcinoma

2. Parafollicular C-cell: Medullary carcinoma

三. 治療方式:

1. 手術: 不管是哪一種病理分類, 主要的治療方式都是手術, total thyroidectomy, 通常不會做neck dissection, 除非一開始影像上就有看到淋巴腫大

2. I-131: 

=> 通常手術後, 會測定 TSH, Tg 以及 Antithyroglobulin antibodies, 如果數值上有異常, 會加做 RAI(radioactive iodine)  

=> 或者是術後病理上腫瘤比較大, 淋巴結比較多顆, 或者有ENE, 也可以考慮做I-131

3. EBRT: 通常是在確定腫瘤對I-131(可以利用 I-131 的影像來做確認) 沒有反應的時候, 才會考慮做體外放療! 

reference:

1. Perez and Brady's radiation oncology 7th edition

2. NCCN guideline

[統合分析] 統合分析不用申請倫理審查

之前去上課的時候, 許多課程單位一直強調統合分析不用IRB, 小弟不太知道原因, 因此去信給衛服部信箱, 得到的回復如下:

高先生您好:

所傳郵件，業已收悉。

所詢統合分析是否需要倫理審查疑義一案，說明如下：

一、 依人體研究法第4條規定，所稱「人體研究」係指從事取得、調查、分析、運用人體檢體或個人之生物行為、生理、心理、遺傳、醫學等有關資訊之研究。

二、 經查「統合分析」是對於相同主題系統性整合先前已公開發表之相關文獻結果所得到的量化結論，是以，尚無涉及前開規定範疇

=> 總結, 統合分析連人體研究都不是, 所以不需要倫理審查, 大家可以放心寫!!!

[鼻咽癌] 目前治療降階的各種方向

鼻咽癌在亞洲區非常的多, 目前傳統的治療方法, 放射治療+/- 化療在局部控制上非常的好, 許多病人都可以存活很長的時間, 因此如何增加這群病人的生活品質就是一個很重要的課題!

JAMA oncology 在2020年底的時候有一篇review, 作者包括台裔美籍的鼻咽癌大師Nancy Lee, 這篇值得一讀, 以下就由我來再整理一次! 主要是以下幾個方向:

1. 在第二期的病人省略化療: 

依照目前的NCCN guideline, stage II NPC的標準治療是CCRT. Intergroup 0099 主要是針對 stage III-IV NPC 的病人, 發現CRT versus RT, 對病人的OS 跟 PFS 有幫助,  目前針對stage II NPC 的病人, CRT versus RT 大部分的證據都指向沒有明顯好處, 不過問題來了, 依照目前 AJCC 8, T2N1M0 是stage II, 但是 N1 可以從retropharyngeal lymph node 到 level III, 也可以同側很多顆, 因此目前的方向是除了期別之外, 也希望看EBV viral load, 再來決定是否省略化療, 目前有好幾個ongoing trial. 

2. 調整化療藥物的劑量, 給法以及換藥

目前鼻咽癌同步化放療的主流藥物是cisplatin. 主要的兩種regimen是triweekly 跟 weekly cisplatin, 目前也是有ongoing 的phase III trial 在比較兩種治療方式(ChiCTR-TRC-12001979), 初步結果看起來兩種regimen的療效應該差不多. 目前主流是認為不管是triweekly 或者是 weekly給, 累積劑量至少要200mg/m^2; 另外就是可以考慮其他替代藥物, 例如carboplatin, tegafur-gimeracil-oteracil (TS-1),  nimotuzumab, nedaplatin

3. 調整放射治療的劑量:

目前標準治療的劑量是70 Gy 針對腫瘤的地方, 50 to 60 Gy 針對預防區域, 不過由於目前鼻咽癌的預後越來越好, 因此針對青少年或是兒童的鼻咽癌, 一直有呼聲要把劑量降低到54 to 68 Gy 給腫瘤和 45 to 54 Gy 照射脖子, 目前的研究發現5yr-DFS還不錯(77%-91%). 針對成人是否可以把劑量降低, 目前還沒有定論!

4. 降低照射的範圍: 

脖子淋巴區域 IA, IV, VB 可以考慮省略! 以及如果有打誘導性化療的病人可以考慮用化療後的體積來治療!

5. 未來方向: EBV DNA, PET, MRI radiomics, Immunotherapy => 藉由上述的指標或是治療, 希望能夠降低NPC的治療劑量, 進而增加病人的生活品質!

reference:

1. Lee A, Chow JCH, Lee NY. Treatment Deescalation Strategies for Nasopharyngeal Cancer: A Review. JAMA Oncol. 2021;7(3):445–453. doi:10.1001/jamaoncol.2020.6154

2. Al-Sarraf M, LeBlanc M, Giri PG, et al. Chemoradiotherapy versus radiotherapy in patients with advanced nasopharyngeal cancer: phase III randomized Intergroup study 0099. J Clin Oncol. 1998;16(4):1310-1317. doi:10.1200/JCO.1998.16.4.1310