Codecrazer (高永碩醫師)

2018年10月31日星期三

[腫瘤治療] 治療療效評估

針對腫瘤,我們有許多種治療方法, 手術, 化療, 放射治療, 標靶療法, 還有現在最潮最紅的免疫療法, 但不管是哪種方法, 我們都必須要有一個標準來評估治療的效果,目前臨床上針對療效評估主要是所謂的RECIST criteria, RECIST為response evaluation criteria in solid tumours 的縮寫,光看文意就可很清楚的了解是針對solid tumor 做評估的方法 (比較舊的書上可以看到WHO criteria,不過現在大家不太用惹)

目前研究主要使用的是RECIST 1.1版, 在2009年發表(reference 1), 不過大家用了幾年發現實在很多地方有疑問, 所以作者們在2016年推出疑問解答版(reference 2)

以下簡單整理一下RECIST criteria

重要的四個名詞:

1. complete response(CR): 所有的target lesion 都消失, 所有被腫瘤影響的淋巴結(pathological lymph node)的短軸都小於10 mm
2. partial response(PR): target lesion的直徑和下降30%以上(參考點要選病程內的起始值)
3. progressive disease(PD): target lesion的直徑和上升20%以上且增加超過5mm(參考點要選病程內的最小值),或是長出新lesion
4. stable disease(SD): 還是有腫瘤,但不是PR也不是PD

這裡的腫瘤必須在CT上或是用尺量超過10mm,或是在胸部X光上超過20mm(但胸部X光不可拿來測量骨頭病變)

PET和胸部X光不能拿來測量骨頭病變,但是可以拿來評估骨頭病兆的存在或消退

仔細一看,上面的criteria有一個很重要的字, target lesion, 那到底甚麼是target lesion呢?
target lesion指的是如果腫瘤數量超過五顆,或是單一器官超過兩顆,我們要用腫瘤的直徑來選,大的先選,最多選到五顆腫瘤且單一器官不能超過兩顆

至於pathological lymph node的定義為短軸(short axis)大於15mm(CT), 如果符合前項定義也可以被當成target lesion

reference:
1. Eisenhauer, E. A., Therasse, P., Bogaerts, J., Schwartz, L. H., Sargent, D., Ford, R., ... & Rubinstein, L. (2009). New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1). European journal of cancer, 45(2), 228-247.

2. Schwartz LH, Litière S, de Vries E, et al. RECIST 1.1-Update and clarification: From the RECIST committee. Eur J Cancer. 2016;62:132-137. doi:10.1016/j.ejca.2016.03.081

2018年10月30日星期二

[放射治療]心律調節裝置和放射治療的關係

在放射治療臨床工作裡,常常會遇到裝有心律調節裝置的病人,來做放射治療,常規性的會放磁鐵在節律器上,以及準備去顫器在病人旁邊,但我放了非常多次磁鐵,直到最近才搞懂其中原理,以下就我來一一道來

由於現代的心律調節裝置幾乎都用CMOS做成, CMOS容易受到放射線的影響,因此在考慮劑量時,我們也需要把心律調節裝置的劑量考慮進去

一開始, 我們必須先了解心律調節裝置(cardiac rhythm management devices) 有分成兩種,一種是所謂的ICD (implantable cardiac defribrillator),也就是所謂的植入性心臟去顫器, 功能有pacing和(defribrillatiom)去顫;另一種是所謂的PPM(permanent pacemaker), 永久性節律器,會有各種mode來pacing

當我們放上磁鐵時, ICD仍然會pacing,但defribrillation的功能會被關掉; PPM則會變成固定pacing模式(VOO or DOO).

至於麻醉或是放射治療時為何要放磁鐵,其原因很簡單,因為麻醉時使用電燒刀或是放射治療時都可能會產生電磁干擾,造成ICD在不該去顫時去顫,或是PPM用不適當的模式去pacing

reference:
1. Tomas Zaremba, Annette Ross Jakobsen, Mette Søgaard, Anna Margrethe Thøgersen, Sam Riahi; Radiotherapy in patients with pacemakers and implantable cardioverter defibrillators: a literature review, EP Europace, Volume 18, Issue 4, 1 April 2016, Pages 479–491
2. AAPM report of Task group 34
3. Hurkmans, C. W., Knegjens, J. L., Oei, B. S., Maas, A. J., Uiterwaal, G. J., van der Borden, A. J., ... & van Erven, L. (2012). Management of radiation oncology patients with a pacemaker or ICD: a new comprehensive practical guideline in The Netherlands. Radiation Oncology, 7(1), 198.
4. https://www.openanesthesia.org/aicds/
5. Pocket Medicine: The Massachusetts General Hospital Handbook of Internal Medicine 5/e

2018年10月13日星期六

[子宮頸癌] 簡介與FIGO分期

談起子宮頸癌, 一般大家知道子宮頸癌和HPV息息相關, 也知道四癌篩檢裡面的子宮頸抹片是針對子宮頸癌, 希望能夠早期發現, 早期治療.

P.S. 目前台灣國健署補助三十歲以上婦女,每年一次的子宮頸抹片

子宮頸癌的治療一般就開刀,放療,化療三種, 決定治療方式的最主要的當然就是分期惹, 婦癌有一個很有名的國際組織,叫做 FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) , 其在2009年針對婦癌發佈惹分期準則,被稱作FIGO staging!

P.S. FIGO組織在2018年更新分期, 我也寫了一篇新文章=> 連結在此

stage I: 腫瘤侷限在子宮頸
又可分為 IA(只有顯微鏡可見)
IB(肉眼可見)

stage II: 腫瘤吃超過子宮, 但沒有吃到骨盆壁或陰道下三分之一
又可分為 IIA: 沒吃到parametrium
IIB: 吃到parametrium

stage III: 腫瘤吃到骨盆壁或陰道下三分之一或影響到腎臟(造成水腎或使腎臟沒功能)
又可分為 IIIA: 吃到陰道下三分之一,沒吃到骨盆壁
IIIB: 吃到骨盆壁或影響到腎臟(造成水腎或使腎臟沒功能)

stage IV: 吃超過骨盆壁或影響到膀胱或直腸(膀胱,直腸需切片診斷)

又可分為 IVA: 吃到相鄰器官
IVB: 吃到遠處器官

reference:
1. 國健署: https://www.hpa.gov.tw/Pages/List.aspx?nodeid=198
2. Pecorelli, S. (2009). Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 105(2), 103-104.

2018年9月12日星期三

放射治療劑量換算: EQD2 和 BED

從我之前的兩篇文章, linear-quadratic model 和 radiobiology 4R 裡面我們可以發現把輻射劑量對生物效應做定量的模型, 以及分次治療可以讓放射治療的效果更好

所以一個很自然的想法就產生惹, 就是把兩個概念作結合, 來做劑量換算

舉個簡單例子來說, 今天我們針對某一個腫瘤做3Gy,總共做20次, 可是我們的劑量要求是用2Gy算的,要求要在2Gy的情況下,做到70Gy的總劑量,那要如何換算呢,有一個公式可以做到:

$EQD_{2}= D*\dfrac{d+(\alpha/\beta)}{2+(\alpha/\beta)}$

$\alpha/\beta$設成10

簡單計算, 3*20*(3+10)/(2+10)=65 => 所以劑量不夠QQ

以下就是推導過程惹 =>

先把linear quadratic model 的公式列出來,

$ S= exp(-\alpha*d-\beta*d^2) $

所以 $n$ 次治療的效果會是

$ E = -\ln{(S^n)}= n(\alpha*d+\beta*d^2) = \alpha*D+\beta*d*D$

其中$d$為分次治療的劑量, $D$ 為總劑量
所以 $D =n*d$

稍微整理一下

$\dfrac{E}{\alpha}=D*(1+\dfrac{d}{\alpha/\beta})$

又今天我們要換算的劑量是相同組織,所以$E$和$\alpha$會相同,故兩個劑量間的關係可以寫成

$\dfrac{D_{2}}{D_{1}} = \dfrac{1+\dfrac{d_{1}}{\alpha/\beta}}{1+\dfrac{d_{2}}{\alpha/\beta}}=\dfrac{d_{1}+(\alpha/\beta)}{d_{2}+(\alpha/\beta)}$

歐歐, 所以我們把$d_{2}$設成2時,就可以知道$EQD_{2}$惹

所以公式就是

$EQD_{2}= D*\dfrac{d+(\alpha/\beta)}{2+(\alpha/\beta)}$ 證明完畢!!!

p.s. 有些書會用BED(biological equivalent dose)來做劑量換算, 值就是上面的$E/\alpha$

$BED= D*(1+\dfrac{d}{\alpha/\beta})$

reference:

1. basic clinical radiobiology
2, radiobiology for the radiologist

2018年9月10日星期一

輸血對放射治療的影響 - 從 4R 談起

今天跟門診時,老師突然轉過頭來問,輸血對放射治療的影響,以及輸血為何未必能有效提升放射治療效果,我一時語塞,只能支支吾吾的說回去查,其實這說基本也是基本,要說到很深也能很深,於是我決定來做個整理

大家都知道輻射生物學的基本 4 R:

1. repair
2. reassortment
3. repopulation
4. reoxygenation

輻射生物學的4R, 是我們為何要分次進行放射治療的重要理論基礎

1. repair: 我們經由實驗發現, 正常組織在分次治療時,其修復DNA破壞的能力比腫瘤細胞好
2. reassortment(redistribution): 在分次治療的過程中, 因為處在G2/M 細胞週期的細胞比較容易被殺死,因此留下來的幾乎都是處在S phase 的細胞, 因此我們需要等一段時間,讓細胞進入G2/M phase 再來殺
3. repopulation: 在分次治療的期間內,正常組織會生長,但腫瘤細胞也會生長(所以劑量有時要提高)
4. reoxygenation: 在有氧狀態下, 放射治療對腫瘤的破壞力較高

分次放射治療利用repair 和 repopulation, 來讓正常細胞恢復; 利用redistribution 和 reoxygenation來破壞腫瘤細胞

其他三個之後再來好好探討,這裡就先針對reoxygenation來討論

這裡有一個專有名詞,被稱為 OER(oxygen enhancement dose):

OER= (radiation dose in hypoxia)/(radiation dose in air)

簡單來說,就是在缺氧狀態下,要達到同樣效果,需要幾倍輻射劑量, 大部分的細胞經過實驗結果,都差不多 3.0 左右 (缺氧錯了嗎QQ),不過如果輻射劑料低一點, OER可以降到 2.0左右

腫瘤細胞為什麼能過的這麼爽,其中一個機制就是較大顆的腫瘤細胞中間會有壞死的中心,常在缺氧狀態下,當然難殺死

這裡就能看出分次治療的好處惹, 我們先把外層充氧的細胞殺掉,讓內層缺氧的細胞和氧氣接觸,之後過一段時間再做放射治療,不就能提升效果了嗎XD

當然上面這些都只是理論, 實際上輸血可能能提升血液含氧量,但這些氧氣不一定能真正運送到腫瘤細胞,所以輸血不一定能提升放射治療效果!!!

reference:

1. radiobiology for the radiologists, 8th edition
2. basic clinical radiobiology
3. http://www.tma.tw/ltk/102561203.pdf
4. https://ocw.mit.edu/courses/nuclear-engineering/22-55j-principles-of-radiation-interactions-fall-2004/lecture-notes/

2018年9月5日星期三

[肝癌]肝細胞癌預後 - BCLC stage

最近遇到不少肝細胞癌的病人, 其中肝細胞癌預後有一個很重要的因子, 被稱作BCLC(Barcelona clinical staging), 以下就來簡單介紹一下:

可以分為 5 個 stage:

Stage	肝腫瘤	肝功能	ECOG
0 very early stage	1顆, <=2cm	Child-pugh A	0
1 early stage	1顆, > 2cm 2-3顆,<= 3cm	Child-pugh A-B	0
2 intermediate stage	>3顆 or >=2顆(any>3cm)	Child-pugh A-B	0
3 advanced stage	侵犯portal vein Or 肝外轉移	Child-pugh A-B	1-2
4 terminal stage		Child-pugh C	3-4

其中 Child-Pugh score 的評分標準為:

Score	Bilirubin(mg/dL)	Albumin(g/dL)	PT(s)	Hepatic encephalopathy	ascites
1	<2	>3.5	<4	none	none
2	2-3	2.8-3.5	4-6	1-2	mild
3	>3	<2.8	>6	3-4	severe

把五項的分數加總, class A(5-6分), class B(7-9分), class C(>9分)

而hepatic encephalopathy 的評分標準為:

grade 1: attention deficit, tremor
grade 2: asterixis(把手掌彎曲,會顫抖),confusion,lethargy,ataxia
grade 3: rigidity, clonus, hyporeflexia, somnolence
grade 4: coma

最後就是 ECOG的評分惹:

grade 0: 生活機能跟發病前完全一樣
grade 1: 生活機能稍微受限
grade 2: 可以自我照顧,但無法做任何工作
grade 3: 只能部分自我照顧,躺在床上時間>50%清醒時間
grade 4: 完全臥床
grade 5: 死亡

reference:
1. Forner A, Reig M, Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet 2018;391:1301-14
2. https://ecog-acrin.org/resources/ecog-performance-status
3. Principles and Practice of Radiation Oncology
4. 麻州內科手冊

2018年8月24日星期五

醫師選科

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