[口腔癌] AJCC 8 分期

口腔癌分期, 看書想要懂的話, 真的超痛苦, 因為AJCC 在2016年發表了第八版最新分期, 然而書中在口腔癌的部份錯誤蠻多的, 因此在2018年5月有做更新, 然而許多書籍和網站並沒有因此更正, 所以大家會發現每本寫得不一樣, 以下是小弟我去AJCC網站把勘誤後的版本整理下來,跟大家分享

T stage:

T1: tumor ≤ 2cm with DOI ≤ 5mm

T2: tumor ≤ 2cm with DOI > 5mm or tumor > 2cm and ≤ 4cm with DOI ≤ 10mm

T3: tumor > 2cm and ≤ 4cm with DOI > 10mm or tumor > 4cm with DOI ≤ 10mm

T4a: moderately advanced local disease 

tumor > 4 cm with DOI > 10 mm or tumor invades adjacent structures only (e.g., through cortical bone of the mandible or maxilla or involves the maxillary sinus or skin of the face)

Note: Superficial erosion of bone/tooth socket (alone) by a gingival primary is not sufficient to classify a tumor as T4."

T4b: very advanced local disease

tumor invades masticator space, pterygoids plates, or skull space and/or encases the internal carotid artery 

p.s. DOI = depth of invasion, not tumor thickness
p.s. DOI為腫瘤侵犯深度,大家可以簡單思考一下就知道, 要準確知道DOI要靠病理(其實從影像上也可以大概判斷DOI(reference 5)),口腔癌大部份都會開刀,因此T的分期可能開刀前和開刀後不一樣
P.S. 上面的T4a 有提到corticol bone, 幫大家回憶一下組織學, 組織學裡面提到骨頭可以分成 compact(corticol) bone 和 trabecular bone, 下面是圖解:

外層的叫做corticol bone, 又叫做compact bone, 意指為質地比較緊密, 而內層叫做trabecular bone, 質地比較鬆散, 內部含有骨髓和血管

因為對於T4a的定義還是覺得有不清楚的地方, 因此去信詢問AJCC committee, 得到回應如下: corticol bone的erosion意指為看到骨頭表面有空掉的地方; 而corticol bone invasion 代表結構被破壞, 如果分期上有不清楚的地方, 以較低的分期為主

T 的部份可以用個簡表幫助記憶:

至於N的部分也是非常複雜,可以分成clinical和pathological

clinical N stage:
N1:   同側單顆, ≤ 3cm, ENE(-)
N2a: 同側單顆, >3cm, ≤ 6cm, ENE(-)
N2b: 同側多顆, ≤ 6cm, ENE(-)
N2c: 雙側或對側, ≤ 6cm, ENE(-)
N3a: >6cm, ENE(-)
N3b: 臨床上明顯有ENE(不能只靠影像,還要加上理學檢查支持)

P.S. ENE=extranodal extension

pathological N stage:

N1:   同側單顆, ≤ 3cm, ENE(-)
N2a: 同側單顆, ≤ 3cm, ENE(+) or 同側單顆, >3cm, ≤ 6cm, ENE(-)
N2b: 同側多顆, ≤ 6cm, ENE(-)
N2c: 雙側或對側, ≤ 6cm, ENE(-)
N3a: >6cm, ENE(-)
N3b: 同側單顆, > 3cm, ENE(+) or 多顆, ENE(+) or 對側單顆, ENE(+)

M:
M0: 沒有遠端轉移
M1: 有遠端轉移

prognostic stage:

	N0	N1	N2	N3
T1	I	III	IVA	IVB
T2	II	III	IVA	IVB
T3	III	III	IVA	IVB
T4a	IVA	IVA	IVA	IVB
T4b	IVB	IVB	IVB	IVB

M1 => stage IVC

reference:

1. AJCC webiste 
2. radiation oncology, a question-based review
3. Wheater's Functional Histology
4. Histology, a text and atlas
5. http://www.ajnr.org/content/ajnr/early/2018/08/30/ajnr.A5782.full.pdf

[衛教] 癌症治療簡介

大部分病友一開始得到癌症時, 往往處於一種恐慌的狀態, 不斷上網找資訊, 往往越找越心驚, 以下就由小弟來簡單分享一下癌症治療,  一般來說癌症治療可以分成三個部分, 手術, 化學治療, 放射治療, 其中依據癌症的不同, 嚴重程度的不同, 以及個人狀態的不同, 並不一定需要三種治療都使用,有時只需使用其中一種或是兩種

以下簡單介紹一下各科醫師的不同:

手術: 把腫瘤以及可能侵犯的地方拿掉, 通常是交給外科醫師, 依據癌症的不同, 負責的外科醫師也不同, 以下簡單列表

頭頸部癌症 => 耳鼻喉科, 口腔外科
肺癌 , 食道癌 => 胸腔外科
大腸癌, 直腸癌 => 大腸直腸外科
乳癌 => 乳房外科(是一般外科的一種)
攝護腺癌 腎臟癌 => 泌尿科
腦癌 脊椎腫瘤 => 神經外科
婦科癌症 => 婦產科
骨癌 => 骨科
胃癌 胰臟癌 肝癌 甲狀腺癌 => 一般外科

化學治療: 屬於"全身性"治療,也就是常聽到的藥物治療, 負責的醫師依照醫院會有所不同, 有些是由上面提到的外科醫師負責, 有些不是

所有腫瘤的化療 => 血液腫瘤科
肺癌 => 有些醫院是胸腔內科負責

放射治療 => 屬於局部治療, 就是俗稱的電療, 利用放射線殺死癌細胞

所有腫瘤的放射治療 => 放射腫瘤科
腦癌 => 有些醫院的加馬刀由神經外科負責

最後想說的是, 癌症治療通常不是單一個醫師可以完成的, 往往都要透過跨專科討論, 因此許多醫院都有所謂的癌症聯合討論會, 有負責治療的醫師以及在幕後工作的放射科醫師, 病理科醫師, 核醫科醫師等等, 大家一起討論, 發揮團隊的力量, 提供病友更好的治療!

[口腔癌] 頸部淋巴區域處理原則(ASCO 2019 guideline)

 在口腔癌裡面, 頸部淋巴區域的處理是一大重點, 這部分臨床上也是經常有爭議的點, ASCO在2019年有治療準則, 以下是重點整理!

1. 何謂high-quality neck dissection?

(1) cT2-4,cN0 => 如果要做治癒性手術(curative intent surgery) => 建議要取同側的頸部淋巴結(ipsilateral elective neck dissection)

(2) cT1, cN0 => 建議要取同側的頸部淋巴結, 少數病人可以考慮只做close surveillance

(3) cN0 ipsilateral neck: ipsilateral elective neck dissection, 要取同側level Ia, Ib, II, and III; 至少要取18顆淋巴結

(4) cN+ ipsilateral neck: ipsilateral elective neck dissection, 要取同側level Ia, Ib, IIa, IIb, III and IV; 至少要取18顆淋巴結, multistation disease(就是侵犯好幾個頸部淋巴區域), 可以考慮取level V

(5) cN+ contralateral neck: 要做contralateral neck dissection; cN0 contralateral neck: 只有mouth floor and/or oral tongue: T3/4 or 接近midline, 要做contralateral neck dissection

2. 做過neck dissection 的脖子, 什麼時候要做放療, 或是化放療?

(1) pN0 or pN1 neck: 除非有ECE, PNI, LVI, T3/4 primary 或者是pN1 neck沒有做到high quality neck dissection  => 否則不做放療

(2) pN1 neck: 沒有做到high quality neck dissection => 要做放療

(3) pN2,N3 neck: 要做放療

(4) pN+ with ECE: 要做adjuvant CCRT, chemotherapy: triweekly cisplatin (100mg/m^2)

(5) 不適合打triweekly cisplatin 的病人, 可以考慮給weekly cisplatin

(6) 如果頸部區域不能手術: 如果應該要手術的頸部區域要做到50-56Gy/25-30Fr

(7) 只做同側頸部手術: 如果是mouth floor and/or oral tongue: T3/4 or 接近midline, 要做contralateral neck radiotherapy

NCCN  guideline在這個部分寫的比較少:

(1)強調在anterior tongue, mouth floor, alveolus, 接近或是跨過中線, 對側脖子要做neck dissection

(2)primary tumor 的 DOI 和 sentinel lymph node biopsy, 可以拿來當作後續要不要做neck dissection 的參考=>

DOI > 4mm: 如果確定不做RT, 要做neck dissection

DOI 2-4mm: 臨床決定

DOI < 2mm: 只有少數病人(highly selected), 要做neck dissection

cN0: selective neck dissection (I-III)

cN1-2: selective neck dissection or comprehensive neck dissection

cN3: comprehensive neck dissection

reference:

1. ASCO guideline

2. NCCN guideline 

[口咽癌] AJCC 8 stage

口咽癌, 依據RTOG0129的研究, 發現HPV status會影響到病人的預後, HPV positive的病人預後會比較好,  HPV 在臨床上常用p16來做檢驗, 所以AJCC 8 將口咽癌的分期依照p16 positive 和 p16 negative 會有不同的分期

p16 negative oropharyngeal cancer

T 分期 =>

Tx: 腫瘤無法評估

Tis: 原位癌(carcinoma in situ)

T1: 腫瘤小於等於2公分

T2: 腫瘤大於2公分, 小於等於4cm

T3: 腫瘤大於4公分或是侵犯到epiglottis 的 lingual surface 

T4a:腫瘤侵犯到larynx, tongue的extrinsic muscle, medial pterygoid, hard palate or mandible

T4b:腫瘤侵犯到lateral pterygoid, pterygoid plates, lateral nasopharynx, skull base or encase carotid artery

N 分期 => 和口腔癌一樣的N分期(臨床跟病理有不同的N分期)

clinical N stage:

N1:   同側單顆, ≤ 3cm, ENE(-)

N2a: 同側單顆, >3cm, ≤ 6cm, ENE(-)

N2b: 同側多顆, ≤ 6cm, ENE(-)

N2c: 雙側或對側, ≤ 6cm, ENE(-)

N3a: >6cm, ENE(-)

N3b: 臨床上明顯有ENE(不能只靠影像,還要加上理學檢查支持)

P.S. ENE=extranodal extension

pathological N stage:

N1:   同側單顆, ≤ 3cm, ENE(-)

N2a: 同側單顆, ≤ 3cm, ENE(+) or 同側單顆, >3cm, ≤ 6cm, ENE(-)

N2b: 同側多顆, ≤ 6cm, ENE(-)

N2c: 雙側或對側, ≤ 6cm, ENE(-)

N3a: >6cm, ENE(-)

N3b: 同側單顆, > 3cm, ENE(+) or 多顆, ENE(+) or 對側單顆, ENE(+)

M分期:

M0: 沒有遠端轉移

M1: 有遠端轉移

prognostic stage:

	N0	N1	N2	N3
T1	I	III	IVA	IVB
T2	II	III	IVA	IVB
T3	III	III	IVA	IVB
T4a	IVA	IVA	IVA	IVB
T4b	IVB	IVB	IVB	IVB

M1 => stage IVC

p16 positive oropharyngeal cancer

T 分期 => 

T0: 腫瘤無法評估

T1: 腫瘤小於等於2公分

T2: 腫瘤大於2公分, 小於等於4cm

T3: 腫瘤大於4公分或是侵犯到epiglottis 的 lingual surface 

T4: 腫瘤侵犯到larynx, tongue的extrinsic muscle, medial pterygoid, hard palate or mandible 或更深

N分期 => 可以分成臨床和病理N分期(注意跟p16 negative oropharyngeal cancer 明顯不同,不看ENE)

clinical N stage:

NX: 局部淋巴結無法評估

N0:  沒有局部淋巴結侵犯

N1:  一或多顆同側淋巴結侵犯, 都小於等於6 cm

N2:  對側或雙側側淋巴結侵犯, 都小於等於6 cm

N3:  淋巴結大於6cm

pathological N stage:

NX: 局部淋巴結無法評估

N0:  沒有局部淋巴結侵犯

N1:  侵犯淋巴結小於等於4顆

N2:  侵犯淋巴結大於4顆

M分期:

M0: 沒有遠端轉移

M1: 有遠端轉移

prognostic stage groups: 可以分成臨床和病理

clinical:

	N0	N1	N2	N3
T0	I	I	II	III
T1	I	I	II	III
T2	I	I	II	III
T3	II	II	II	III
T4	III	III	III	III

M1 => stage IV

pathological:

	N0	N1	N2
T0	I	I	II
T1	I	I	II
T2	I	I	II
T3	II	II	III
T4	II	II	III

M1 => stage IV

reference:

1. NCCN guideline

2. Nguyen-Tan PF, Zhang Q, Ang KK, et al. Randomized phase III trial to test accelerated versus standard fractionation in combination with concurrent cisplatin for head and neck carcinomas in the Radiation Therapy Oncology Group 0129 trial: long-term report of efficacy and toxicity. J Clin Oncol. 2014;32(34):3858-3866. doi:10.1200/JCO.2014.55.3925