[大腸直腸癌] 治療介紹

大腸直腸癌在飲食日漸西化的台灣, 可以說是一個常見的癌症, 這裡一樣也是參考知名醫學期刊Lancet的review以及NCCN guideline來做個整理

一. screening(篩檢):

目前台灣國健署補助五十歲到七十四歲的民眾, 兩年進行一次定量免疫法糞便潛血檢查

二. risk factor(危險因子):

1. 男性, 年齡增加
2. 生活習慣: 抽菸喝酒, 吃重組肉和紅肉,少吃蔬菜水果, 身體肥胖會增加大腸癌機率
3. 家族遺傳: hereditary colorectal cancer syndromes, positive family history
4. 藥物使用: aspirin, NSAID, menopausal hormone therapy, statin
5. 疾病: 糖尿病, 發炎性腸疾病

三. 致病機轉: 大腸直腸癌在致病機轉這方面研究的非常多

1. 病理上來看: 通常是由aberrant crypt(異常的隱窩), 變成polyp, 之後再變成癌症, 這個過程大概要十到十五年

2. 分子機轉: 這篇論文列出三種:

(1) adenoma-carcinoma pathway(70-90%)
(2) serrated neoplasia pathway(10-20%)
(3) Microsatellite instability(2-7%)

3.  left side v.s. right side colorectal cancer:

(1) right side colorectal cancer: cecum+ascending colon + transverse colon, 在胚胎學上為midgut的衍生物, 預後較差

(2) left side colorectal cancer: descending colon + sigmoid colon + rectum 在胚胎學上為hindgut的衍生物, 預後較好

四. 診斷:

1. colonscopy(大腸鏡): 做檢查看病兆以及做切片

五. 分期:

1. AJCC 8:

T 分期: 由侵犯深度決定
N 分期
M 分期

六. 治療:

1. 內視鏡切除: 針對比較小比較早期的腫瘤

2. 手術切除: 標準治療, 其治療準則被稱作complete mesocolic excision priciple, 不過取淋巴結的方式目前還沒有定論; 至於針對rectal cancer 的術式被稱為TME(total mesorectal excision)

3. 放射治療: 針對直腸癌, 前導性的放射治療(neoadjuvant CCRT or short course RT)是可以被考慮的, 目的是讓腫瘤變小, 讓之後手術比較好處理以及希望保護病人更多的腸道

4. 系統性治療: 這塊目前發展的很迅速

七. 直腸癌的放射治療:

因為小弟是放腫科的, 因此對於直腸癌的放射治療特別需要著墨XD, 目前有三種作法:

1. short course RT(25Gy/5Fr) -> 開刀
2. short course RT -> chemotherapy -> 開刀
3. neoadjuvant CCRT(45Gy/25Gr - 50.4Gy/28Fr) -> 開刀

=> 2021更新: 目前NCCN guideline 建議使用Total neoadjuvant therapy 的作法, 希望將本來在術後進行的化療移到手術前施打, 因此上面的作法已經有所更動, 有機會來寫一篇更新的!

reference:

1. Lancet. 2019 Oct 19;394(10207):1467-1480. doi: 10.1016/S0140-6736(19)32319-0.

2. https://www.hpa.gov.tw/Pages/Detail.aspx?nodeid=621&pid=1136

3. https://training.seer.cancer.gov/colorectal/anatomy/layers.html

[衛教] 癌症治療簡介

大部分病友一開始得到癌症時, 往往處於一種恐慌的狀態, 不斷上網找資訊, 往往越找越心驚, 以下就由小弟來簡單分享一下癌症治療,  一般來說癌症治療可以分成三個部分, 手術, 化學治療, 放射治療, 其中依據癌症的不同, 嚴重程度的不同, 以及個人狀態的不同, 並不一定需要三種治療都使用,有時只需使用其中一種或是兩種

以下簡單介紹一下各科醫師的不同:

手術: 把腫瘤以及可能侵犯的地方拿掉, 通常是交給外科醫師, 依據癌症的不同, 負責的外科醫師也不同, 以下簡單列表

頭頸部癌症 => 耳鼻喉科, 口腔外科
肺癌 , 食道癌 => 胸腔外科
大腸癌, 直腸癌 => 大腸直腸外科
乳癌 => 乳房外科(是一般外科的一種)
攝護腺癌 腎臟癌 => 泌尿科
腦癌 脊椎腫瘤 => 神經外科
婦科癌症 => 婦產科
骨癌 => 骨科
胃癌 胰臟癌 肝癌 甲狀腺癌 => 一般外科

化學治療: 屬於"全身性"治療,也就是常聽到的藥物治療, 負責的醫師依照醫院會有所不同, 有些是由上面提到的外科醫師負責, 有些不是

所有腫瘤的化療 => 血液腫瘤科
肺癌 => 有些醫院是胸腔內科負責

放射治療 => 屬於局部治療, 就是俗稱的電療, 利用放射線殺死癌細胞

所有腫瘤的放射治療 => 放射腫瘤科
腦癌 => 有些醫院的加馬刀由神經外科負責

最後想說的是, 癌症治療通常不是單一個醫師可以完成的, 往往都要透過跨專科討論, 因此許多醫院都有所謂的癌症聯合討論會, 有負責治療的醫師以及在幕後工作的放射科醫師, 病理科醫師, 核醫科醫師等等, 大家一起討論, 發揮團隊的力量, 提供病友更好的治療!

[直腸癌] ASTRO 2020 guideline 重點整理

針對局部晚期(locally advanced)的直腸癌, 目前先做前導性的化放療(neoadjuvant CRT)是標準治療, ASTRO 在2020年更新了治療準則, 許多部份跟NCCN guildeline是類似的, 以下就來看重點整理!

主要值得注意的是ASTRO guideline 主要是邀請領域專家, 來討論準則, 分為兩個部分,第一個是過去的文獻證據力等級(QOE, Quality of evidence), 如果等級高的話自然就是強烈建議(Strong recommendation), 否則就是條件建議(conditional recommendation). 另外就是如果專家大部分都認同的話, 即使證據等不夠, 也可以是強烈建議, 以下就來看幾個大重點吧! 

一. RT 的時機:

1. 強烈建議: 這部分和NCCN guideline類似

(1) pelvic MRI 要在開刀前做, 確定T 跟 N stage

(2) 針對stage II-III 的直腸癌, 要做前導性放射治療

(3) 放射治療要在術前做, 而非術後做

2. 條件式建議: 這部分NCCN guideline 描述得比較少, 值得參考!

(1) Stage II 直腸癌, 在low risk group, 可以考慮省略前導性放療;

low-risk group 定義如下: cT3a/bN0且距離anal verge超過10cm, 且 mrCRM大於 2 mm 且沒有 mrEMVI.

mrCRM: 在MRI影像上, tumor 距離 MRF(mesorectum fascia) 的距離

mrEMVI: 在MRI影像上, 是否有extramural vascular invasion

以上兩個可以參考Radiographics的圖片(連結點此)

(2) cT1-2N0M0, 如果需要做APR(Abdominoperineal resection), 可以考慮先做neoadjuvant CRT, 增加保留肛門的機會 p.s. APR 會拿掉肛門括約肌, 因此術後會需要人工肛門; 另外一種術式是LAR(low anterior resection), 會保留肛門括約肌, 因此術後不需要人工肛門

二. 前導性的regimen

1. 強烈建議: 這部分和NCCN guideline類似

(1) 做neoadjuvant CRT 的病人, 建議做50-50.4Gy/25-28Fr

(2) 做neoadjuvant short course RT 的病人, 建議做25Gy/5Fr, 不同時做化療

(3) 做neoadjuvant CRT 的病人, 同步的化療藥物只建議用5-fluorouracil or capecitabine

(4) 針對沒有復發因子的病人, neoadjuvant RT 可以選擇 short course RT or CRT;

復發因子為 cT3 tumors 距離 anal verge 小於等於5cm or mrCRM <2 mm; cT4 or cN2,  mrEMVI(+)

(5) 做neoadjuvant CT 的病人,  3-4 months 的 FOLFOX or CAPOX 是可以被加入的(不能同時結合  免疫治療或是標靶)

(6) 針對只做neoadjuvant CRT的病人, 在CRT結束後6-11個禮拜後手術是適合的

(7) 針對只做neoadjuvant short course RT的病人, RT 結束後 3天內 or 4-8禮拜手術是適合的

    (P.S.) 4-8禮拜 建議是在有機會down staging 的病人

P.S. CAPOX = capecitabine + oxaliplatin; FOLFOX = folinic acid +5-Fluorouracil + oxaliplatin

2. 條件式建議: 這部分NCCN guideline 描述得比較少, 值得參考!

(1) 如果要只做neoadjuvant CT, FOLFOX or CAPOX可以使用, 不過只建議在臨床試驗或是多機構研究案

(2) 針對沒有復發因子的病人, FOLFOX or CAPOX 可以選擇在short course RT後 or CRT前後;

復發因子為 cT3 tumors 距離 anal verge 小於等於5cm or mrCRM <2 mm; cT4 or cN2,  mrEMVI(+)

(3) 針對有復發因子的病人, FOLFOX or CAPOX 可以選擇在short course RT後 or CRT前後;

復發因子為 cT3 tumors 距離 anal verge 小於等於5cm or mrCRM <2 mm; cT4 or cN2,  mrEMVI(+)

三. 不開刀(NOM, non-operative management)或是只做局部切除(local excision)的作法: 這部分NCCN guideline 描述得比較少, 值得參考!

1. 強烈建議:

(1) 如果考慮在做完放射治療後, 不開刀或是只做local excision, 那放射治療要做50-54Gy/25-30Fr, 且須合併同步化療

(2) 如果考慮不開刀的話, 那在做完前導治療後, 兩三個月要做檢查評估反應, 檢查包刮腹部骨盆腔電腦斷層, 直腸MRI, 大腸鏡,直腸鏡以及肛門指診(DRE)

(3) 如果考慮在做完放射治療後, 不開刀或是只做local excision, 建議使用內視鏡, MRI, CT追蹤至少五年

2. 條件建議:

(1) 如果前導性治療完後, 臨床上完全緩解(cCR), 如果病人接受手術需要裝人工肛門或是會失禁, 且病人不願意手術但願意配合追蹤, 可以考慮提供不手術的方法  

(2) 前導性治療完後,只做切除: 如果病人接受手術需要裝人工肛門或是會失禁, 且病人不願意手術但願意配合追蹤, 且切除後腫瘤小於ypT1以及R0 resection, 可以考慮只做局部切除  

(3) 如果考慮不開刀的話, 同步化放療前後加上化療可以考慮

四. RT 技術: 這部分跟NCCN guideline寫的類似

1. 強烈建議:  針對 cT3-4 and/or cN + rectal cancers, CTV 要包括rectum, mesorectal nodes, presacral nodes, internal iliac nodes, 以及 obturator nodes

2. 條件建議:

(1) 針對吃到前面器官或是結構的直腸癌, CTV建議包含 external iliac nodes

(2) 針對吃到肛管(anal canal)的直腸癌, CTV建議包含external iliac nodes and inguinal node

(3) 建議使用IMRT/VMAT, 如果再需要治療external iliac nodes and inguinal node的場合, IMRT 相比3D-CRT可能會有好處 

P.S. NCCN guideline 在這點上看法完全相反, 目前還是建議使用3D-CRT, 且認為IMRT只有在臨床試驗才建議使用

(4) 如果使用 IMRT/VMAT, 建議每天做影像導航

(5) 如果CTV 沒有包含 inguinal nodes, 建議 simulation prone 再加上 belly board

reference:

1.  ASTRO guideline

2.  MRI of Rectal Cancer: Tumor Staging, Imaging Techniques, and Management

Natally Horvat, Camila Carlos Tavares Rocha, Brunna Clemente Oliveira, Iva Petkovska, and Marc J. Gollub, RadioGraphics 2019 39:2, 367-387

3. NCCN guideline