[胰臟癌] 胰臟癌治療介紹

胰臟癌被稱為癌症之王, 胰臟癌一直是癌症醫師以及科學家想要攻克的癌症, 不過遺憾的是到目前為止, 現行的治療方法效果都不好, 即使是能夠手術切除的胰臟癌, 五年存活率有只有20%

這裡針對的主要是pancreatic adenocarcinoma (neuroendocrine tumor of pancreas 之後另外寫一篇)

1.  pancreas 解剖構造: 主要分成 uncinate, head, neck, body, tail

2. 危險因子: 慢性胰臟炎, 抽菸, 喝酒, 幽門螺旋桿菌感染, 葡萄糖不耐症(glucose intolerance), 肥胖

3. 治療: 唯一能根治的方法就是開刀, 依照部位不同開刀方法不一樣:

(1) pancreas head and uncinate: 就是大名鼎鼎的Whipple operation(pancreatoduodenectomy)
(2) pancreas body and tail:   distal pancreatectomy with en-bloc splenectomy
(3) pancreas neck: 看侵犯程度決定開刀方法

不過並不是每個病人都能夠開刀, 因此要先依照能不能開刀分成

(1) resectable disease: 抓去開刀, 或是先做neoadjuvant treatment(RT or CCRT or indCT+CCRT)
(2) borderline resectable disease: 先做neoadjuvant treatment(RT or CCRT or indCT+CCRT)), 在看可不可以開刀
(3) Locally advanced disease: 看病人performance status 決定後續治療 =>
good PS => clinical trial, systemic therapy, indCT+CRT or SBRT,  CRT or SBRT
poor  PS => palliative care +/- CT or RT

(4) metastastic disease: 看病人performance status 決定後續治療

reference:
1. Perez and Brady's radiation oncology 7th edition
2. NCCN guideline

[食道癌] 食道癌介紹

食道癌在台灣也是常聽到的癌症, 其治療也是非常複雜, 在這裡小弟試著整理相關資料, 請大家繼續看下去

1. 食道癌範圍定義: 食道算是消化系統的一部份, 上接下咽(hypopharynx), 下接胃, 其範圍一般適用距離incisor(門牙)的距離來定義, 從距離門牙15cm的地方開始, 一直到胃的近端2cm都算是食道癌的範圍, 可再細分為

cervical esophagus:               15-20 cm
------------------------------------------------------- sternal notch
upper thoracic esophagus:     20-25 cm
------------------------------------------------------- azygos vein（azygos arch）
middle thoracic esophagus:   25-30 cm
------------------------------------------------------- inferior pulmonary vein
lower thoracic esophagus:     30-40 cm
EGJ:                                       40-42 cm

RSNA 的官方雜誌radiographics上有對照圖(連結點此)

p.s. 門牙再詳細一點說的話是upper central incisors

2. AJCC 8 stage:

T stage: 依照侵犯到組織的哪一層
N stage: 依照淋巴轉移顆數
M stage: 是否遠端轉移
histological grade: Gx, G1-3
SCC: tumor location

因為食道癌主要的組織分型有兩種, Squamous cell carcinoma(SCC) 以及 Adenocarcinoma, 其在臨床分期以及病理分期, 或是做完前導治療後的分期兩種組織型態都有分開做分期, 所以非常複雜, 這裡就先簡略帶過, 以後有機會詳細寫一篇....

3. 臨床表現: 看位於食道的哪一段, 症狀會依照位置而有所不同, 大部分的病人都會有吞嚥困難(>90%), 其他常見的還有吞嚥疼痛, 體重減輕

4. 治療:

主要是看能不能開刀, 比較早期的可以考慮做內視鏡切除(endoscopic resection or ablation)或是開刀(esophagectomy), 局部侵犯比較多的, 可以考慮先做前導性的同步化放療, 之後再去開刀(esophagectomy)

臨床實務上有時候一開始不適合開刀, 會先做前導性的化放療結合(4140cGy/23Fr or 4500cGy/25Fr), 之後看腫瘤反應, 如果可以開刀就去開刀, 不能開刀就把放射治療做完

頸部食道癌(cervical esophageal cancer) 通常不會開刀, 會用definitive CCRT來治療

如果術前沒做過放射治療, 術後會依照病理型態, 部分病人會需要做術後放療

其中有幾篇相關的臨床研究對治療影響很大, 分別是CROSS study, INT0123(RTOG9405), RTOG8501

其中CROSS study 建立的neoadjuvant CCRT 在locally advanced esophageal cancer的角色
而INT0123以及RTOG8501建立了在做definitive CCRT的病人, 劑量做到50.4Gy/28Fr就已經足夠

INT0123: phase III, 236個食道癌病人, T1-4N0-1M0, SCC or adenocarcinoma, 兩組都接受CCRT,  chemotherapy regimen: 5-FU + cisplatin, RT dose 64.8Gy/36Fr v.s 50.4Gy/28Fr, 結果發現提高劑量對locoregional control 和 overall survival 都沒有幫助

RTOG8501: phase III, 121個病人, T1-3N0-1M0, 分成RT alone(64Gy/32Fr) v.s. CRT(50Gy/25Fr, 5-FU+cisplatin), interim analysis 發現CRT 對 overall survival 有幫助

5. 放射治療範圍:  可以參考我的另一篇筆記(連結點此)

reference:
1. Perez and Brady's radiation oncology 7th edition
2. INT0123
3. RTOG8501

4. Wu, Abraham J., et al. "Expert consensus contouring guidelines for intensity modulated radiation therapy in esophageal and gastroesophageal junction cancer." International Journal of Radiation Oncology* Biology* Physics 92.4 (2015): 911-920.

5. Hong, Su Jin, et al. "New TNM staging system for esophageal cancer: what chest radiologists need to know." Radiographics 34.6 (2014): 1722-1740.

[肝癌] AJCC 8 stage

雖然在肝癌裡面, 美國主要的治療準則, AASLD是依照肝癌的BCLC stage 來決定治療方向, 不過肝癌的AJCC stage 考試會考, 因此還是來整理一下

T stage:
T1: 腫瘤小於等於兩公分, 或是大於兩公分但沒有血管侵犯
    T1a: 腫瘤小於等於兩公分
    T1b: 大於兩公分但沒有血管侵犯

T2: 腫瘤大於兩公分且有血管侵犯, 或是很多顆腫瘤, 沒有一顆大於五公分
T3: 多顆腫瘤, 至少一顆大於五公分
T4: 侵犯到門脈(portal vein) or 肝靜脈(hepatic vein)的主幹, 或是直接侵犯到旁邊的器官(膽囊除外), 或是吃破臟層腹膜(visceral peritonium)

N stage:
N0
N1: 侵犯到局部淋巴結

M:
M0
M1: 有遠端轉移

AJCC 8 prognostic group:

	T1a	T1b	T2	T3	T4
N0	IA	IB	II	IIIA	IIIB
N1	IVA	IVA	IVA	IVA	IVA

M1 => stage IVB

reference:
1. NCCN guideline

[乳癌] 早期乳癌做過前哨淋巴切除後的治療

在早期乳癌(early stage breast cancer)的治療裡, 很常見的情況是做所謂的前哨淋巴結摘除(sentinel lymph node dissection), 在這邊有一個很有趣的情境, 就是前哨淋巴結如果結果是陽性, 是否需要做後續的腋下淋巴結切除或者是不做切除, 後續利用放射治療來處理

這個問題其實不是個目前走在潮流的問題XDDD 其實十幾年前就有人在研究, 之所以會想打這篇文章是因為臨床重要之外, 考試也喜歡考, 以下是幾篇研究整理

1. Z0011 trial(ACOSOG Z0011):  T1-2 breast cancer 接受乳房保留手術, 臨床上摸不到淋巴結, 有1-2顆前哨淋巴結轉移, 比較 SLND alone v.s. ALND, 病人手術後都有接受全乳的放射治療(大部分病人區域淋巴結不作照射,本來收案條件是要求要用standard tangential, 但是有些病人還是接受區域淋巴結照射), 結果發現SLND alone 沒有比較差, 不管是在 OS, DFS, LRR-free survival

=> 臨床意義在於如果前哨淋巴結如果只有1-2顆的話，只做前哨淋巴結取樣是可以的


2. AMAROS trial:  T1-2 breast cancer, 有前哨淋巴結轉移, 比較ALND v.s. Axillary LN irradition, 實驗設計是用non-inferiorty 來做, 不過事件發生的比例太少..., 導致統計效力不太夠(underpowered), 不過看起來治療後axillary 的復發沒差, ALND組的淋巴水腫比較嚴重!

=> 臨床意義在於即使有前哨淋巴結轉移=> 不一定要做 ALND, 也可以用 axillary RT取代

reference:
1. https://www.thegreenjournal.com/article/S0167-8140(19)33067-1/fulltext

[攝護腺癌] 攝護腺癌介紹

攝護腺癌在台灣男性裡面算是常見癌症, 相關資料就由我一一道來吧

1. 攝護腺(prostate cancer)又被稱為前列腺, 一般書籍將其分為以下幾個小區(zone):

(1) peripheral zone: 攝護腺癌最容易從這一區長出來
(2) transitional zone: 隨著年紀這區的體積會越來越大, 也就是造成攝護腺肥大的主因(benign prostate hypertrophy)
(3) central zone
(4) anterior fibromascular stromal zone

2. 危險因子(risk factor):

(1) age: 年齡越大, 發生攝護腺癌的風險越高
(2) 非裔美國人
(3) 家族史
(4) 飲食中的脂肪(dietary fat)

3. 飲食中的保護因子:
selenium(一種稀有元素, 巴西豆, 海鮮, 動物內臟都富含), 番茄(含有茄紅素: lycopene), carotenoids, Vitamin D, Vitamin E, omega-3

4. 症狀: 早期攝護腺癌大部分在peripheral zone, 因此沒症狀, 如果長到其他區域,  就可能會產生症狀

5. 篩檢:
(1) AUA(american urology association): 建議四十歲以上且預期壽命超過十年者, 每年接受PSA(prostate-specific antigen)+DRE(肛門指診)篩檢

6. 分期: (詳細的在另一篇文章)

除了傳統的AJCC TNM之外, 攝護腺癌主要是用風險群(risk group)來決定後續治療

risk	T stage	Gleason	PSA	patho
Very low	T1c	<=6	< 10 ng/ml & Desity < 0.15 ng/mL/g	12針切片裡小於三針為惡性,任何陽性切片針 <= 50%為癌症
Low	T1-T2a	<=6	< 10 ng/ml	Nil
Intermediate	T2b-T2c	7	10-20 ng/ml	請見 P.S.(2)
High	T3a	>=8	>20 ng/ml	Nil
Very high	T3b and T4	5 + any	Nil	大於四針有gleason score 8,9,10

P.S. (1): very low 和 low 的條件為 and
P.S. (2): 若前三項條件有兩項 or Gleason score 為 4+3 or 病理為切片針有>=50%陽性針則為 unfavorite intermeidate, 否則為favorite intermediate

此外如果有淋巴結侵犯, 則稱為 regional risk group; 如果有轉移出去, 則稱為metastatic risk group

7. 治療:

攝護腺癌的治療比較特別, 因為攝護腺癌長得比較慢, 所以必須看剩餘壽命來決定治療, 台灣平均餘命表(點此),另外醫師可以依照病人的健康狀況, 對平均餘命的估計作加減

p.s. 下面提到的ADT 是 androgen deprivation treatment 的縮寫, 主要是為了抑制androgen(雄性素), 來抑制攝護腺癌細胞

(1) very low risk:
>= 20y: 偏好active surveillance(主動追蹤, 意指為定期做檢查),  也可以考慮做放射治療或是開刀
10-20y: active surveillance
<10y:  observation(觀察)

(2) low risk:
>= 10y: 偏好active surveillance(主動追蹤, 意指為定期做檢查),  也可以考慮做放射治療或是開刀
<10y:  observation(觀察)

(3) favorable intermediate risk:

>= 10y: 偏好active surveillance(主動追蹤, 意指為定期做檢查),  也可以考慮做放射治療或是開刀
<10y:  偏好observation(觀察), 也可以考慮做放射治療

(4) unfavorable intermediate risk:
>= 10y: 開刀或是做放射治療,  如果做放療, 要加上ADT(4-6個月)
<10y:  偏好observation(觀察), 也可以考慮做放射治療加上ADT

p.s. 在NCCN guideline裡面, unfavorable risk group, 放射治療可以做兩種(體外放療加上插種), 如果是這樣的話, 可以考慮不加ADT

(5) high or very high risk:

> 5y or 有症狀:  開刀或是做放射治療,  如果做放療, 要加上ADT(可以給到3年)
p.s. 放療在high or very high risk可以做兩種,如果只有做一種, 在very high risk group, 可以考慮加上化療(docetaxel)
<= 5y:  observation(觀察) or ADT or 體外放療

(6) regional risk group:

> 5y or 有症狀:  體外放療 + ADT +/- Abiraterone or ADT +/- Abiraterone
<= 5y:  observation(觀察) or ADT

(7) metastatic risk group: ADT +/- Apalutamide or Abiraterone or Enzalutamide or Docetaxel
p.s. 如果是所謂的low volume disease, 可以考慮做體外放療

其中攝護腺癌開刀是否需要拿骨盆腔淋巴結(pelvic lymph node dissection), 是用機率來決定, 有一個 很有名的公式, Roach formula, 算出來如果骨盆腔淋巴結轉移機率大於等於2%, 就建議做pelvic lymph node dissection

ADT 的部分因為臨床上時再用得太多, 這裡詳細說明一下:

主要分成以下幾種:
1. GNRH agonist: 常見的有leuprolide, 不過使用的時候一開始會有androgen flare up 的現象, 因此剛開始用的時候要搭配GNRH antagonist(臨床上常看到Bicalutamide)
2. GNRH antagonist: degarelix(central-acting), Bicalutamide(peripheral acting)

3. orchiectomy: 切除睪丸

ADT 主要的副作用有骨質疏鬆, 骨質機率增加, 肝毒性, 腎毒性, 心血管疾病機率上升, 男性女乳症(gynecomastia), 熱潮紅, 性慾喪失, 不舉, 肌少性肥胖(sarcopenic obesity), 糖尿病以及代謝症候群機率增加


再來是ADT通常使用一段時間後, 效果會一直降低, 此時有一個專有名詞稱作Castration-resistant prostate cancer(CRPC), 其治療選項非常多種, 不過跟放射腫瘤比較相關的就是骨轉移疼痛的時候會做照射, 其他有機會再補!

reference:
1. Perez & Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology 7th
2. NCCN guideline
3. https://ods.od.nih.gov/factsheets/Selenium-HealthProfessional/
4. Gunderson’s radiation oncology 5th edition
5. https://dep.mohw.gov.tw/DOS/cp-1720-7278-113.html
6. Radiation oncology Management Decision 3rd edition

[放射治療] 4D CT

在愛因斯坦的相對論裡面, 除了原本的三維空間外, 又引入了時間的概念, 被稱為第四維(4-dimension), 在放射治療領域裡, 也有所謂的空間概念, 就是針對一些容易受到呼吸影響的部位, 例如胸部或是腹部, 我們在傳統的電腦斷層的三維立體影像上, 在多考慮時間, 來進行成像, 就是所謂的4D-CT

這裡的時間軸其實就是病人呼吸週期, 常用的方法就是在病人胸部上面放一個紅外線反射儀來偵測病人呼吸週期

之後成像有兩種方式:

1. prospective gating: 只蒐集病人呼吸週期中(例如吸氣末期或是吐氣)某一段的影像, 需要病人配合吸飽氣或是吐完氣

2. retrospective gating: 所有影像掃描完畢後, 在用呼吸週期來分影像

在retrospective gating 得到的依照呼吸週期標記的影像, 可以在組成兩組影像, 分別是MIP(maximum intensity projection)和average(average intensity projection)

MIP(maximum intensity projection)是把所有呼吸週期的影像像素取最大值做成像, 代表腫瘤移動範圍, 因此腫瘤應該畫在這組影像上, 也就是所謂的ITV

Average(average intensity projection): 是把所有呼吸週期的影像像素取平均值做成像, 正常組織(OAR)應該畫在這組影像上, 因為適合做劑量計算

reference:

1.  Khan's the physics of radiation therapy 6th edition
2.  The physics and technology of radiation therapy 2nd edition

[醫學筆記] 放射腫瘤科介紹

想想入行也快兩年惹, 也帶過不少學弟妹, 因為學校通常對放射腫瘤科著墨不多, 所以通常學弟妹來的時候都迷迷糊糊的, 更不用說一般民眾了, 因此今天想要來簡介一下放射腫瘤科的工作內容以及團隊成員

1. 放射腫瘤科醫師(radiation oncologist):
負責整體治療的成敗, 包括病人是否應該接受放射治療, 治療前中後檢查的安排, 治療範圍的選定, 治療劑量的給予, 治療中或後副作用的處理, 以及追蹤都是由放射腫瘤科醫師來負責, 因此一個好的放腫科醫師除了臨床知識外, 對於基礎的放射生物以及物理也需要非常理解

2. 醫學物理師(medical physicists):
負責把醫師決定的劑量以及治療範圍, 利用電腦跑出治療計畫(主要改變的是機器照射角度, 機器照射時間, 機器照射範圍...等), 其實上面這些在國外是所謂劑量師(dosimetrist)的工作, 不過在台灣大部分由物理師包辦, 另外就是治療機器的品保(quality assurance), 由於物理師需要一直學習新的治療技術, 台灣目前物理師都是碩士以上

3. 放射治療技師(radiation therapy technician):
也就是放射師, 負責製作放射治療的模具(cast), 協助病人擺位(set-up), 以及操作放射治療機器, 將醫師以及物理師決定的治療計畫執行

4. 放射腫瘤科護理師(radiation oncology nurse): 負責執行醫師的醫令, 處理病人的疾病, 衛教病人, 以及電話追蹤病人情形

簡單來說, 只要是利用放射治療機器, 利用放射線來治療病人, 都算是放射腫瘤科的工作範圍

講完了放射腫瘤科的人員編制, 再來想要介紹治療的流程:

1. 轉診至放射腫瘤科: 因為放射腫瘤科算是輔助科系, 通常會由內科系或外科系醫師確診後, 或是做過治療後, 才會轉到放射腫瘤科門診評估, 此時放射腫瘤科醫師會詳細了解病人的病史, 並評估是否適合做放射治療以及是否需要再多安排檢查

2. 模具製作: 一但確定要做放射治療, 再來就是會安排時間做模具, 模具(cast)包括很多種, 依照治療部位以及治療方式的不同, 會選擇不同的模具, 主要是為了固定病人, 以免進行放射治療時亂動

3. 模擬攝影(simulation): 掃一組影像, 在台灣通常是電腦斷層(CT), 但是也有可能是正子攝影(PET)或是核磁共振(MRI), 其目的是為了模擬治療情形, 故稱為模擬攝影

4. 靶區繪製(contouring): 由放射腫瘤科醫師在模擬攝影得到的影像是進行靶區繪製(包括所謂的GTV,CTV,PTV), 以及周圍的正常組織, 繪製後就是開立治療劑量, 以及正常組織的劑量限制

5. 治療計畫(treatment planning): 由物理師針對醫師開立的處方以及圈畫的靶區, 利用電腦跑計畫, 主要改變機器照射角度, 機器照射時間, 機器照射範圍...等, 來達到醫師開立處方的要求

6. 實際治療: 如果醫師和物理師討論過, 認為治療計畫沒問題, 之後就是實際治療, 在治療過程中, 通常會安排門診, 由醫師來監控放射治療副作用, 以及症狀處理

7. 治療後追蹤(follow-up): 確認治療成效以及處理後續副作用

由於台灣目前癌症已經盤據十大死因很多年, 又癌症病人大概有一半會接受放射治療,以下列舉一些常見會接受放射治療的癌症

腦癌: 最常見的是多型性膠質母細胞瘤(GBM), 通常會做手術切除, 之後來做術後放射治療

頭頸部癌症: 可以簡單分成鼻咽癌和非鼻咽癌, 鼻咽癌對放射治療非常敏感, 因此鼻咽癌的主要治療就是放射治療, 非鼻咽癌的部分, 許多都需要手術, 術後看病理報告來決定手術後是否需要做放療或是化放療結合, 也有部分會做所謂的器官保留(organ preservation), 用放療或放化療結合來當作主要治療

肺癌: 主要針對不能開刀的三四期病人做同步的化放療, 或是做前導性的化放療, 之後再去開刀

食道癌: 針對中晚期, 做前導性的放化療, 之後再看反應決定繼續做放化療或是去開刀

乳癌: 目前主流就是開刀, 可以分成乳房部分切除和乳房全切除,乳房部分切除術後大部分要放療, 而乳房全切除, 通常是腫瘤太大或是有淋巴結侵犯, 才要再做放射治療

肝癌: 目前放射治療的角色屬於緩和性治療(palliative), 主要以症狀控制為主

直腸癌: 針對中晚期, 做前導性的化放療結合, 之後腫瘤縮小再去開刀, 盡量保留肛門

攝護腺癌: 通常是開刀或是做放療兩種先選一種, 開刀後如果如果有淋巴結侵犯或是其他不好的因子會考慮再做放射治療, 或是術後追蹤PSA有升高就會考慮做放射治療

子宮頸癌: 早期的手術摘除子宮, 看術後病理報告決定是否再做放射治療. 中後期做同步性的化放療結合

子宮內膜癌: 主要治療是手術, 之後看病理報告決定是否要做放療或是放化療結合

膀胱癌: 主要治療是手術, 之後再看病理決定是否做放療. 如果想保留膀胱的話, 目前也有盡量地做膀胱刮除(maximal TURBT)加上化放療結合的做法

淋巴癌: 主要治療是化療,放射治療可作為鞏固(consolidation)治療結果或是救援使用(salvage)

白血病: 如果需要做骨髓移植, 需要先到放射腫瘤科, 做全身性照射(TBI)或是全身骨髓淋巴照射(TMLI)

希望我的這篇文章對大家有幫助XD

reference
1. https://rtanswers.org/Treatment-Team
2. NCCN guideline