[乳癌] ASTRO APBI guideline

考試很愛考, 非記起來不可的APBI guideline

APBI 全名為accelerated partial breast irradiation

其實現方法包括 IORT(electron or x-ray); EBRT; interstitial brachytherapy 

Patient group	Risk factor	Criteria
Suitable	Age	五十歲以上
	Margins	至少2mm
	T stage	Tis or T1
	DCIS	Screen-detected Low to intermediate nuclear grade Size ≤2.5 cm Resected with margins negative at ≥3 mm
Cautionary	Age	40-49 y if all other criteria for "suitable" are met ≥50 y if patient has at least 1 of the pathologic factors below and does not have any "unsuitable" factors Pathologic factors: Size 2.1-3.0 cm(a); T2; Close margins (<2mm)  ; Limited/focal LVSI; ER(-); Clinically unifocal with total size 2.1-3.0 cm(b); Invasive lobular histology; Pure DCIS ≤3 cm if criteria for "suitable" not fully met; EIC ≤3 cm
	Margins	Close (<2 mm)
	DCIS	≤3 cm and does not meet criteria for “suitable”
Unsuitable	Age	<40 y 40-49 y and do not meet the criteria for cautionary
	Margins	positive
	DCIS	>3cm

a. The size of the invasive tumor component.

b. Microscopic multifocality allowed, provided the lesion is clinically unifocal (a single discrete lesion by physical examination and ultrasonography/ mammography) and the total lesion size (including foci of multifocality and intervening normal breast parenchyma) falls between 2.1 and 3.0 cm.

EIC = extensive intraductal component 

breast cancer:

T1: 小於等於兩公分

T2: 大於兩公分,  小於等於五公分

T3: 大於五公分

T4: 吃到 chest wall 或/且 skin

表格可以在整理成另一種形式, 如下, 方便記憶suitable 所需的情形

Factors	Suitable (all factor)
Age	≥ 50 y
BRCA 1/2	Not present
Tumor size	≤2 cm
T stage	Tis or T1
Margin	≥ 2mm
Grade	Any
LVSI	No
ER status	positive
Multicentricity	Unicentric
Multifocality	Clinically unifocal with total size ≤2 cm
Histology	Invasive ductal or mucinous, tubular, and colloid
Pure DCIS	screen-detected, low to intermediate nuclear grade, ≤ 2.5 cm size, and resected with margins negative at ≥ 3 mm
EIC	No
Associated LCIS	allowed
N stage	pN0 (i-,i+)
Nodal surgery	SN Bx or ALND
Prior chemotherapy	no

unsuitable 的表格

Factors	unsuitable (any factor)
Age	< 40 y
BRCA 1/2	present
Tumor size	>3 cm
T stage	T3, T4
Margin	positive
LVSI	extensive
Multicentricity	present
Multifocality	If microscopically multifocal > 3 cm in total size or if clinically multifocal
Pure DCIS	If >3 cm in size
EIC	If >3 cm in size
N stage	pN1, N2, N3
Nodal surgery	None performed
Prior chemotherapy	If used

reference:

1. ASTRO APBI guideline
2. NCCN guideline

3. https://www.practicalradonc.org/cms/10.1016/j.prro.2016.09.007/attachment/44c2751f-db2e-47de-9180-685c894dd136/mmc1.pdf

[肝癌] PVTT 分類

PVTT 分類: 一般會用PVTT的位置來做分類

Vp0: no tumor thrombus in the portal vein

Vp1: presence of a tumor thrombus distal to, but not in, the second-order branches of the portal vein

Vp2: presence of a tumor thrombus in the second-order branches of the portal vein

Vp3: presence of a tumor thrombus in the first-order branches of the portal vein

Vp4: presence of a tumor thrombus in the main trunk of the portal vein or a portal vein branch contralateral to the primarily involved lobe

reference:

1. Katagiri S, Yamamoto M. Multidisciplinary treatments for hepatocellular carcinoma with major portal vein tumor thrombus. Surg Today. 2014;44(2):219-226. doi:10.1007/s00595-013-0585-6

[外陰癌] vulvar cancer 整理

外陰癌(vulvar cancer) 雖然不常見, 但是還是久久會遇到一個, 以下參照NCCN guideline 跟 PEREZ 做個整理

分期:

目前最新的分期是依照FIGO 2009以AJCC 8的分期, 表格整理如下:

AJCC 8 分期	描述	FIGO 分期
T1	腫瘤侷限在外陰部(vulva)或/且會陰(perineum)	I
T1a	腫瘤小於等於2cm且基質侵犯小於等於1mm	IA
T1b	腫瘤大於2cm且基質侵犯大於1mm	IB
T2	腫瘤侵犯到會陰附近的結構(下1/3的尿道,下1/3的陰道, 肛門)	II
T3	腫瘤侵犯到上2/3的尿道,上2/3的陰道, 膀胱黏膜, 直腸黏膜, 或者是固定到骨盆; 固定或是潰爛的區域淋巴結	IVA
	區域淋巴結侵犯	III
N1	1-2顆淋巴結轉移(<5mm)	IIIA
N1	1顆淋巴結轉移(大於等於5mm)	IIIA
N2a	3 顆以上淋巴結侵犯(<5mm)	IIIB
N2b	2顆以上淋巴結轉移(>= 5mm)	IIIB
N2c	ENE	IIIC
N3	固定或是潰爛的淋巴結	IVA
M1	遠端轉移(包括骨盆淋巴結)	IVB

治療

主要是依照分期來決定治療方向:

1. early stage (T1, smaller T2): 手術

術後如果切不乾淨(margin positive) -> EBRT

有危險因子: margin close, LVI, tumor size, depth of invasion, pattern of invasion(spray or diffuse) -> EBRT

2. locally advanced stage (mostly T2, T3): 手術切不乾淨, 所以用CCRT 治療   

RT technique:

放射治療技術這邊很有意思, 跟肛門癌很像, 也是要把原發部位腫瘤跟淋巴結分開考慮

原發部位腫瘤: 

Gross tumor: 60-70Gy

tumor bed, negative margin: 45-50Gy

tumor bed, close or positive margin: 54-60Gy

淋巴結:

Clinically and/or radiographically uninvolved inguinofemoral LN: 45-50Gy

Inguinofemoral LNs(positive 沒有ENE, 或者是gross residual): 50-55Gy

Inguinofemoral LNs(ENE): 54-64Gy

LNs(gross residual or unresectable): 60-70Gy

contouring 的話, red journal 有出過圖譜(連結點此)

reference:
1. NCCN guideline
2. Perez and Brady's radiation oncology

[攝護腺癌] PIRADS

美國的放射科學院(American college of radiology) 針對不同癌症都有提出影響上的診斷準則, 包括大名鼎鼎針對乳癌的BIRADS; 針對肝癌的有LIRADS; 至於針對攝護腺癌的則是PIRADS

PIRADS 在美國放射科學院的網站上有介紹, 連結如下: 

https://www.acr.org/Clinical-Resources/Reporting-and-Data-Systems/PI-RADS

攝護腺影像上的特徵主要是 T2會暗,而T2上看起來稍微亮的地方,在T1上如果看起來很亮,常常是因為剛做完切片,所以還有出血, 判讀上要小心, 再來就是腫瘤的地方ADC會暗

[肺癌] 小細胞肺癌新的劑量選擇?

小細胞肺癌, 在Limited stage, CCRT 是標準治療, RT 的劑量一直是討論的重點, 45Gy/30Fr/BID 一直是標準治療, 在2017年的時候, 發表在Lancet的CONVERT trial 嘗試挑戰標準放射治療劑量, 不過沒有成功, CONVERT trial 是利用 66Gy/33Fr/QD 去比上 45Gy/30Fr/BID, 結果發現66Gy/33Fr/QD 並沒有比45Gy/30Fr/BID好, 由於原先的實驗設計是要證明superiority, 拿來證明兩個治療的效力是同樣的檢定力並不夠, 因此在CONVERT trial後, 45Gy/30Fr/BID 依舊是標準治療

P.S. 這邊其實是統計上很有趣的地方, 單尾檢定通常比雙尾檢定容易有統計上的顯著差異, 因此需要的樣本數比較小, 所以如果單尾檢定過不了, 那雙尾檢定通常過不了, 在這個例子裡面, 拒絕虛無假設, 代表66Gy/33Fr/QD 的效力會跟45Gy/30Fr/BID 一樣或是更差, 但是因為收案人數的關係, 無法使用雙尾檢定, 所以只能得出 45Gy/30Fr/BID 依舊是標準治療的結論

在2021 三月的 Lancet oncology, 又有人挑戰標準治療劑量, 以下就來細讀這篇挪威發表的phase II trial吧!

實驗總共有170個病人, 都是limited stage SCLC, 都接受CCRT治療, 化療都是打triweeky 的etoposide 加上cisplatin, 放射治療的部分分成兩組, 一組接受60Gy/30Fr/BID(n=89), 另外一組接受45Gy/30Fr/BID(n=81), 放射治療開始的時間是在化療開始後的21-28天(其實這個就是臨床上的常規做法, 通常都會先打1-2個cycle的化療, 再開始放射治療), 放射治療BID的給法, 兩次治療至少要間隔六個小時, 如果對CCRT反應好的話, 在打完第四個周期的化療後, 六個禮拜內會提供PCI(25Gy/10Fr or 30Gy/15Fr). 

Primary endpoint 是 2-yr overall survival. 
Secondary endpoint 包括overall survival, overall response, progression free survival, local control 病人比例, 治療毒性, 生活品質(health-related quality of life)

結果發現在兩年追蹤的時候, 66個病人在60 Gy 組是存活的, 在45 Gy組有39個病人是存活的(odds ratio 3·09 [95%CI:1.62-5.89]; p=0·0005). 副作用方面, 高劑量組並沒有比較差, 當然這篇只是phase II, 而且以台灣現行的治療來說, BID 治療有實行上的難度, 不過還是值得期待之後有改變治療準則的可能!

reference:

1. CONVERT trial 
2. Grønberg BH, Killingberg KT, Fløtten Ø, et al. High-dose versus standard-dose twice-daily thoracic radiotherapy for patients with limited stage small-cell lung cancer: an open-label, randomised, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2021;22(3):321-331. doi:10.1016/S1470-2045(20)30742-7

[淋巴癌] unfavorable risk for stage I-II Hodgkin lymphoma

在早期Hodgkin lymphoma裡面, 決定治療有一個很重要的分類條件, 就是依照risk group, 把病人分成favorable 跟 unfavorable, 分類準則有好幾種, 考試也非常喜歡考, 以下就來整理

Risk factor	GHSG	EORTC	NCCN
Age		>= 50
Histology
ESR and B symptoms	>50 if A; >30 if B	>50 if A; >30 if B	>=50 or B symptom
Mediastinal mass	MMR>0.33	MTR>0.35	MMR>0.33
Number of Nodal sites	>2*	>3*	>3
Extralymphatic lesion	any
Bulky			>10cm

 準則裡面只要有其中一項就是unfavorable

MMR: Mediastinal mass ratio => 用腫瘤的最大寬度去除以胸腔的最大徑

MTR: Mediastinal thoracic ratio=> 用縱膈腔腫瘤的最大寬度去除以T5-6的胸腔最大徑

P.S. 在GHSG 跟 EORTC中, 對Nodal site的定義有些不同

GHSG: Mediastinum and both hila 視為同一個區域; subpectoral and ipsilateral cervical/supraclavicular 視為同一個區域.

EORTC: Mediastinum and both hila 視為同一個區域; subpectoral and ipsilateral axilla 視為同一個區域

 reference:

1. NCCN guideline
2. Perez and Brady's radiation oncology

[肝癌] 可切除條件

雖然這個應該是外科的範圍, 不過combine meeting 還是會聽到討論, 而且這個也常常被問, 還是來做個小整理, 依照NCCN guideline(各家醫院作法可能稍微有些不同, 所以還是依照準則作筆記):

可手術準則

1. 病人可以接受大手術
2. child Pugh-A with no portal hypertension (但是有輕微portal hypertension的病人還是可以考慮開刀)
3. solitary mass, 且沒有大血管侵犯(如果吃到portal vein => BCLC stage C, 依照AASLD 的準則,也是同樣不適合開刀)

4. 足夠的future liver remnant(FLR): 在沒有肝硬化的病人至少要有20%, 如果病人是 child-Pugh A cirrhosis, 至少要30-40%, 以及足夠的血管, 膽道的流量 (主要來自reference 2 的研究)

可能可以手術

1. 超過一顆但是沒有很多顆, 而且侷限在一處
2. 吃到大血管(這個最近還蠻熱門的, 針對Portal vein tumor thromosis去做切除)

reference:

1. NCCN guideline
2. Vauthey JN, Chaoui A, Do KA, et al. Standardized measurement of the future liver remnant prior to extended liver resection: methodology and clinical associations. Surgery. 2000;127(5):512-519. doi:10.1067/msy.2000.105294