[鼻咽癌] 2018 international CTV contouring guideline

鼻咽癌在亞洲地區非常的多, 在臨床上也是筆者經常會遇到的癌症, 鼻咽癌的主要治療是放射治療, 針對中晚期的會考慮加上化療, 因此, 如何定義照射範圍就是非常重要的事情, 在green journal 2018的文章裡, 邀請了世界上代表性的22位鼻咽癌專家, 來訂立準則, 台灣方面是由之前中榮主任, 目前在彰基擔任放腫部主任的林進清教授參與準則制定, 以下就來仔細讀這篇文章吧!

1. CT simulation 範圍: 建議用slice大小設定為2mm, 建議從頭頂開始, 一直掃到sternoclavicular joint下面兩公分, 文章裡面特別提到要從頭頂開始掃的原因是因為希望能夠得知腦部的劑量, 建議CT要打contrast, 可以和MRI 或 PET/CT 做fusion

2. GTV contouring: 建議參考鼻咽內視鏡, MRI, PET/CT

3. CTV contouring: 其實CTV 的重點就是要把腫瘤可能侵犯的地方畫出來, 這裡這篇文章整理的非常好, 不過只看文字是學不會的, 需要搭配影像, AJR有一篇文章, 裡面有把NPC 的 MRI 以及CT影像作整理, 雖然用的不是最新的AJCC 8分期, 不過分期上差不了太多, 值得參考(文章點此)

NPC 在臨床上重點當然是要先找到Fossa of Rosenmuller 的位置, 因為Fossa of Rosenmuller 是鼻咽癌最容易長出來的地方, 再來就是腫瘤會喜歡上下左右前後跑, 剛好顱底又一堆孔洞(以前解剖學的惡夢啊QQ), 因此除了文字敘述外, 一定要搭配解剖圖才容易懂, econtouring 網站有CT 可以參考

前: 因為前面沒什麼阻礙, 所以容易往nasal cavity 侵犯 (不過吃到nasal cavity還是T1), 容易侵犯到pterygopalatine fossa(PPF), 進而往上侵犯到foramen rotundem, 再往上就到顱內了!

上: 吃到foremen lacerum 

旁: 側邊的話就是肌肉(medial pterygoid muscle)和parapharyngeal space, 從parapharyngeal space, 會有機會往上吃到infratemporal fossa 或者是吃到foramen ovale

側後方: jugular foramen, hypoglossal canal  

在來就是實際準則的部分, 文章裡面列出一堆問題, 有22個專家來投票, 形成共識, 文章裏面有比例, 這裡也寫一下, 當作臨床參考, 一直看下去就會發現要形成共識真的不容易!

1. GTVp to CTVp 5+5 mm expansion: 這個在其他頭頸癌可以用手術確認的有形成共識, 意指為high risk CTVp = GTVp+5mm, intermediate risk CTVp =  high risk CTVp + 5mm, 但是鼻咽癌很少病人會開刀, 因此要從影像去確認實際病理上侵犯範圍做不到, 因此參考其他頭頸癌

(1) high risk CTVp = GTVp +5mm(90%): 感覺沒甚麼爭議

(2) high risk CTVp 要包含整個鼻咽(55%): 這個之前台美放腫交流會的時候, Nancy Lee 有特別提到她high risk CTVp習慣只做腫瘤的地方, 不過台灣很多醫師喜歡把整個鼻咽包進去, 文章裡面討論是說如果有MRI做輔助, 感覺不用作整個鼻咽應該可行! 另外就是亞洲區傾向做整個鼻咽, 其他區域傾向用intermediate risk area去包整個鼻咽(而不是high risk area)

(3)鼻咽區畫到C1(86%)

  

2. intermediate risk CTVp:

(1) intermediate risk CTVp = high risk CTVp+5mm(76%)

(2) 包含vomer 以及旁邊的ethmoid sinus (90%)

(3) sphenoid sinus: T1-2 包含下面, T3-4 全包 (90%)

p.s. 文章裡面有提到如果是因為吃到hypopharynx, 被歸類成T4的話, sphenoid sinus 不一定要全包

(4) cavernous sinus: T1-2 不用包; T3-4同側的全包(86%)

(5) skull base foreman: 包含兩側的foramen ovale, foramen rotunda, forumen lacerum; 除非腫瘤有側外方向侵犯或是high jugular LN metastasis, 否則不用包jugular foramen 和 hypoglossal canal.(86%)

(6) 包含從choanae算起5mm的posterior nasal cavity(71%)

(7) 包含posterior maxillary sinus的後面5mm(72%)

(8) pterygoid 不用全包, 包high risk CTVp+5mm 就好(95%)

(9) 包住整個parapharyngeal space(86%)

(10) 至少包住前1/3的clivus, 如果腫瘤有吃到clivus, 包住全部(86%)

3. high and intermediate risk CTVp:

(1) 不用把air cavity扣掉(65%) 

(2) 如果tumor很接近OAR, margin要加多少: GTV+1mm+1mm(68%)

4. CTVn:

(1)在鼻咽癌裡面,臨床診斷淋巴結也是重點, 有以下幾個準則:

a. 短徑(short diameter): RP LN>5mm, cervical LN >10mm, subdigastric LN >11mm 

b. 三顆以上連起來的淋巴結,每顆短徑都8-10mm

c. 淋巴結有central necrosis 或是contrast enhanced rim 

d. 有extracapsular extension

e. FDG PET/CT 有顯影

(2) CTVn =GTVn+5mm+5mm, if ECE, CTVn=GTVn+10mm+5mm(64%)

(3) intermediate risk CTVn: 待補.....

5.  針對誘導性化療： 在2018年有一篇臨床試驗(連結點此), 主要是針對比較後期（stage III - IV）的鼻咽癌, 用誘導性化療前的腫瘤範圍比上誘導性化療後的腫瘤範圍, 分別當作放射治療畫圖的範圍, 去做比較, 結果發現用化療後的腫瘤範圍來治療即可, 文章裡面有個細節是如果鼻咽的腫瘤全消, 至少還是要治療鼻咽黏膜的部分, 治療結果發現使用誘導化療後的範圍來做治療, overall survival 以及locoregional control沒有比較差, 而且生活品質可以提升！ 

針對dose constraint 也有找這些專家進行討論, 發表在2019年的red journal(連結點此), 有機會來整理一篇! 其中最重要的constraint 表格有公開的連結, 可以直接參考(連結點此)

reference:

1. NCCN guideline

2. Lee, Anne W., et al. "International guideline for the delineation of the clinical target volumes (CTV) for nasopharyngeal carcinoma." Radiotherapy and Oncology 126.1 (2018): 25-36.

3. Ahmed Abdel Khalek Abdel Razek and Ann King, American Journal of Roentgenology 2012 198:1, 11-18

4. econtouring

5. Lee, Anne W., et al. "International guideline on dose prioritization and acceptance criteria in radiation therapy planning for nasopharyngeal carcinoma." International Journal of Radiation Oncology* Biology* Physics 105.3 (2019): 567-580.

6. Yang, Hongru, et al. "Treatment outcomes after reduction of the target volume of intensity-modulated radiotherapy following induction chemotherapy in patients with locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma: a prospective, multi-center, randomized clinical trial." Radiotherapy and Oncology 126.1 (2018): 37-42.

[鼻咽癌] 鼻咽癌簡介

台灣算是鼻咽癌大國, 鼻咽癌病人不少, 門診有許多病人常問鼻咽癌的問題, 以下來做個簡介

1. 鼻咽癌的危險因子:
(1) EBV 病毒感染
(2) 客家人
(3) 愛吃醃製食品
(4) 抽菸

2. 分期(AJCC 8):

T:

Tx: 無法評估腫瘤大小
T0: 沒有找到腫瘤, 但是有EBV-positive 的頸部淋巴結
Tis: 原位癌
T1: 腫瘤吃到nasopharynx(鼻咽) +/- oropharnyx(口咽) +/- nasal cavity(鼻腔)
, 但沒有吃到parapharnygeal
T2: 腫瘤延伸到parapharyngeal space, and/or 相鄰的軟組織(medial pterygoid, lateral pterygoid, prevertebral muscles)
T3: 腫瘤吃到骨頭(skull base, cervical vertebra, pterygoid structures), and/or paranasal sinuses
T4: 腫瘤吃到顱內(cranial nerves, hypopharynx, orbit, parotid gland), and/or 吃超過lateral pterygoid muscle 的 lateral surface的軟組織

N:
Nx: 無法評估區域淋巴結
N0: 沒有區域淋巴結轉移
N1: 單側頸部淋巴結轉移, and/or 單側或雙側的retropharyngeal 淋巴結轉移, 小於等於6cm, 且未超過caudal border of cricoid cartilage
N2: 雙側頸部淋巴結轉移, 小於等於6cm, 且未超過caudal border of cricoid cartilage
N3: 單側或雙側頸部淋巴結轉移, 大於6cm, and/or 超過caudal border of cricoid cartilage

P.S. 之前之前一直覺得上面的淋巴結分類準則不夠完整, 因此去信詢問AJCC committee, 確認retropharyngeal node 大於6 cm 屬於 N3

M:
M0: 沒有遠端轉移
M1: 遠端轉移

anatomic stage, prognostic stage:

	N0	N1	N2	N3
T0		II	III	IVA
T1	I	II	III	IVA
T2	II	II	III	IVA
T3	III	III	III	IVA
T4	IVA	IVA	IVA	IVA

stage IVB: M1

3. 治療:

Stage I:  definitive RT(單用放射治療)
Stage II-IVA: CCRT(前面可以加induction chemotherapy(相關論文點此)或是後面可以加adjuvant chemotherapy)

4. 放射治療準則:
(1) CTV contouring: 2018 green journal 有出guideline, 詳情可見筆者的整理(點此)
(2) dose constraint

reference:

1. radiation oncology management decisions 4th edition
2. NCCN guideline

[鼻咽癌] 轉移性鼻咽癌 打完化療後有反應 放療是否常規做?

依據目前的NCCN guideline, 放射治療在轉移性鼻咽癌的角色主要是針對原位的地方(primary site)做症狀控制, 或者是針對遠端轉移, volume比較小, 轉移的地方不要太多, 可以做照射, 是否可以常規使用放射治療對原發部位進行照射, 目前還是不清楚, 因此中國廣州中山大學, 試圖利用這篇第三期(phase III)臨床試驗來回答這個問題!

中國廣州中山大學在鼻咽癌界算是很狂的存在! 鼻咽癌的特色就是在亞洲區特別多, 因此許多世界級的研究,以及治療方向都是亞洲區的研究做出突破,進而引領風潮! 其中, 中國廣州中山大學功不可沒!

共收案126個新診斷(de novo)(鼻咽癌病人(stage: M1), 分成兩組, 做完化療後 partial response/complete response,化療加上後續放療(consolidation RT) versus 化療

化療regimen是給 5FU (intravenous, 5 g/m2 over 120 hours ) + cisplatin(intravenous, 100 mg/m2  cisplatin on day 1, every 3 weeks for 6 cycles.)

放射治療部分是利用IMRT針對化療前腫瘤區域做到70Gy

結果發現化療加上放療明顯改善overall survival(sHR: 0.42; 95% CI, 0.23-0.77; P = .004) 和 progression free survival(sHR, 0.36; 95% CI, 0.23-0.57)

p.s. 在這邊有個筆者比較少看到的字就是stratified hazard ratio(sHR), 一般臨床試驗常看到hazard ratio, 不過當病人數比較少的時候,即使是隨機分派試驗, 還是會怕其他因子干擾結果, 因此要做校正, 結果就是所謂的stratified hazard ratio 

reference:

1. NCCN guideline

2. You R, Liu Y, Huang P, et al. Efficacy and Safety of Locoregional Radiotherapy With Chemotherapy vs Chemotherapy Alone in De Novo Metastatic Nasopharyngeal Carcinoma: A Multicenter Phase 3 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. Published online July 23, 2020. doi:10.1001/jamaoncol.2020.1808

3. Xu, Rengyi, Devan V. Mehrotra, and Pamela A. Shaw. "Hazard ratio inference in stratified clinical trials with time‐to‐event endpoints and limited sample size." Pharmaceutical statistics 18.3 (2019): 366-376.

[鼻咽癌] 目前治療降階的各種方向

鼻咽癌在亞洲區非常的多, 目前傳統的治療方法, 放射治療+/- 化療在局部控制上非常的好, 許多病人都可以存活很長的時間, 因此如何增加這群病人的生活品質就是一個很重要的課題!

JAMA oncology 在2020年底的時候有一篇review, 作者包括台裔美籍的鼻咽癌大師Nancy Lee, 這篇值得一讀, 以下就由我來再整理一次! 主要是以下幾個方向:

1. 在第二期的病人省略化療: 

依照目前的NCCN guideline, stage II NPC的標準治療是CCRT. Intergroup 0099 主要是針對 stage III-IV NPC 的病人, 發現CRT versus RT, 對病人的OS 跟 PFS 有幫助,  目前針對stage II NPC 的病人, CRT versus RT 大部分的證據都指向沒有明顯好處, 不過問題來了, 依照目前 AJCC 8, T2N1M0 是stage II, 但是 N1 可以從retropharyngeal lymph node 到 level III, 也可以同側很多顆, 因此目前的方向是除了期別之外, 也希望看EBV viral load, 再來決定是否省略化療, 目前有好幾個ongoing trial. 

2. 調整化療藥物的劑量, 給法以及換藥

目前鼻咽癌同步化放療的主流藥物是cisplatin. 主要的兩種regimen是triweekly 跟 weekly cisplatin, 目前也是有ongoing 的phase III trial 在比較兩種治療方式(ChiCTR-TRC-12001979), 初步結果看起來兩種regimen的療效應該差不多. 目前主流是認為不管是triweekly 或者是 weekly給, 累積劑量至少要200mg/m^2; 另外就是可以考慮其他替代藥物, 例如carboplatin, tegafur-gimeracil-oteracil (TS-1),  nimotuzumab, nedaplatin

3. 調整放射治療的劑量:

目前標準治療的劑量是70 Gy 針對腫瘤的地方, 50 to 60 Gy 針對預防區域, 不過由於目前鼻咽癌的預後越來越好, 因此針對青少年或是兒童的鼻咽癌, 一直有呼聲要把劑量降低到54 to 68 Gy 給腫瘤和 45 to 54 Gy 照射脖子, 目前的研究發現5yr-DFS還不錯(77%-91%). 針對成人是否可以把劑量降低, 目前還沒有定論!

4. 降低照射的範圍: 

脖子淋巴區域 IA, IV, VB 可以考慮省略! 以及如果有打誘導性化療的病人可以考慮用化療後的體積來治療!

5. 未來方向: EBV DNA, PET, MRI radiomics, Immunotherapy => 藉由上述的指標或是治療, 希望能夠降低NPC的治療劑量, 進而增加病人的生活品質!

reference:

1. Lee A, Chow JCH, Lee NY. Treatment Deescalation Strategies for Nasopharyngeal Cancer: A Review. JAMA Oncol. 2021;7(3):445–453. doi:10.1001/jamaoncol.2020.6154

2. Al-Sarraf M, LeBlanc M, Giri PG, et al. Chemoradiotherapy versus radiotherapy in patients with advanced nasopharyngeal cancer: phase III randomized Intergroup study 0099. J Clin Oncol. 1998;16(4):1310-1317. doi:10.1200/JCO.1998.16.4.1310

[醫學筆記] 放射腫瘤科介紹

想想入行也快兩年惹, 也帶過不少學弟妹, 因為學校通常對放射腫瘤科著墨不多, 所以通常學弟妹來的時候都迷迷糊糊的, 更不用說一般民眾了, 因此今天想要來簡介一下放射腫瘤科的工作內容以及團隊成員

1. 放射腫瘤科醫師(radiation oncologist):
負責整體治療的成敗, 包括病人是否應該接受放射治療, 治療前中後檢查的安排, 治療範圍的選定, 治療劑量的給予, 治療中或後副作用的處理, 以及追蹤都是由放射腫瘤科醫師來負責, 因此一個好的放腫科醫師除了臨床知識外, 對於基礎的放射生物以及物理也需要非常理解

2. 醫學物理師(medical physicists):
負責把醫師決定的劑量以及治療範圍, 利用電腦跑出治療計畫(主要改變的是機器照射角度, 機器照射時間, 機器照射範圍...等), 其實上面這些在國外是所謂劑量師(dosimetrist)的工作, 不過在台灣大部分由物理師包辦, 另外就是治療機器的品保(quality assurance), 由於物理師需要一直學習新的治療技術, 台灣目前物理師都是碩士以上

3. 放射治療技師(radiation therapy technician):
也就是放射師, 負責製作放射治療的模具(cast), 協助病人擺位(set-up), 以及操作放射治療機器, 將醫師以及物理師決定的治療計畫執行

4. 放射腫瘤科護理師(radiation oncology nurse): 負責執行醫師的醫令, 處理病人的疾病, 衛教病人, 以及電話追蹤病人情形

簡單來說, 只要是利用放射治療機器, 利用放射線來治療病人, 都算是放射腫瘤科的工作範圍

講完了放射腫瘤科的人員編制, 再來想要介紹治療的流程:

1. 轉診至放射腫瘤科: 因為放射腫瘤科算是輔助科系, 通常會由內科系或外科系醫師確診後, 或是做過治療後, 才會轉到放射腫瘤科門診評估, 此時放射腫瘤科醫師會詳細了解病人的病史, 並評估是否適合做放射治療以及是否需要再多安排檢查

2. 模具製作: 一但確定要做放射治療, 再來就是會安排時間做模具, 模具(cast)包括很多種, 依照治療部位以及治療方式的不同, 會選擇不同的模具, 主要是為了固定病人, 以免進行放射治療時亂動

3. 模擬攝影(simulation): 掃一組影像, 在台灣通常是電腦斷層(CT), 但是也有可能是正子攝影(PET)或是核磁共振(MRI), 其目的是為了模擬治療情形, 故稱為模擬攝影

4. 靶區繪製(contouring): 由放射腫瘤科醫師在模擬攝影得到的影像是進行靶區繪製(包括所謂的GTV,CTV,PTV), 以及周圍的正常組織, 繪製後就是開立治療劑量, 以及正常組織的劑量限制

5. 治療計畫(treatment planning): 由物理師針對醫師開立的處方以及圈畫的靶區, 利用電腦跑計畫, 主要改變機器照射角度, 機器照射時間, 機器照射範圍...等, 來達到醫師開立處方的要求

6. 實際治療: 如果醫師和物理師討論過, 認為治療計畫沒問題, 之後就是實際治療, 在治療過程中, 通常會安排門診, 由醫師來監控放射治療副作用, 以及症狀處理

7. 治療後追蹤(follow-up): 確認治療成效以及處理後續副作用

由於台灣目前癌症已經盤據十大死因很多年, 又癌症病人大概有一半會接受放射治療,以下列舉一些常見會接受放射治療的癌症

腦癌: 最常見的是多型性膠質母細胞瘤(GBM), 通常會做手術切除, 之後來做術後放射治療

頭頸部癌症: 可以簡單分成鼻咽癌和非鼻咽癌, 鼻咽癌對放射治療非常敏感, 因此鼻咽癌的主要治療就是放射治療, 非鼻咽癌的部分, 許多都需要手術, 術後看病理報告來決定手術後是否需要做放療或是化放療結合, 也有部分會做所謂的器官保留(organ preservation), 用放療或放化療結合來當作主要治療

肺癌: 主要針對不能開刀的三四期病人做同步的化放療, 或是做前導性的化放療, 之後再去開刀

食道癌: 針對中晚期, 做前導性的放化療, 之後再看反應決定繼續做放化療或是去開刀

乳癌: 目前主流就是開刀, 可以分成乳房部分切除和乳房全切除,乳房部分切除術後大部分要放療, 而乳房全切除, 通常是腫瘤太大或是有淋巴結侵犯, 才要再做放射治療

肝癌: 目前放射治療的角色屬於緩和性治療(palliative), 主要以症狀控制為主

直腸癌: 針對中晚期, 做前導性的化放療結合, 之後腫瘤縮小再去開刀, 盡量保留肛門

攝護腺癌: 通常是開刀或是做放療兩種先選一種, 開刀後如果如果有淋巴結侵犯或是其他不好的因子會考慮再做放射治療, 或是術後追蹤PSA有升高就會考慮做放射治療

子宮頸癌: 早期的手術摘除子宮, 看術後病理報告決定是否再做放射治療. 中後期做同步性的化放療結合

子宮內膜癌: 主要治療是手術, 之後看病理報告決定是否要做放療或是放化療結合

膀胱癌: 主要治療是手術, 之後再看病理決定是否做放療. 如果想保留膀胱的話, 目前也有盡量地做膀胱刮除(maximal TURBT)加上化放療結合的做法

淋巴癌: 主要治療是化療,放射治療可作為鞏固(consolidation)治療結果或是救援使用(salvage)

白血病: 如果需要做骨髓移植, 需要先到放射腫瘤科, 做全身性照射(TBI)或是全身骨髓淋巴照射(TMLI)

希望我的這篇文章對大家有幫助XD

reference
1. https://rtanswers.org/Treatment-Team
2. NCCN guideline

[鼻咽癌] AJCC 8 vs AJCC 9

時隔幾年, 終於又迎來AJCC 改版的時間, 台灣作為鼻咽癌盛行的區域, 整理下鼻咽癌版本上的差異也是應該做的事情XD

ref. AJCC 9

[喉癌] 治療中腫瘤移動探討

                                                        這樣的大小, 真的夠嗎?

                                                       (圖片取自吉卜力工作室)

在頭頸部癌症裡面, 放射治療期間變異性最大的就是喉癌(laryngeal cancer), 主要是因為病人吞嚥的時候, 喉部的結構會動, 大概位移可以到15–29 mm, 實在有夠大XDDDD, 差到一兩公分,  因此臨床上針對primary tumor 的部份, 通常會CTV先加個5mm, 之後PTV再加5-10mm, 但是這樣真的夠嗎XDDD, 之前文章是認為加上這樣的範圍是夠的, 因為吞嚥而導致喉部結構改變的過程占整體治療時間非常少(約1%), 因此整體累積的劑量差距不大, 不過這裡的謎之音是那如果我們simulation的時候, 病人剛好吞口水怎麼半...., 不過喉癌的病人本來就少, 因此我猜發生的機會很低, 可能真的遇到的時候, 只也重新做掃描!

目前比較新的研究有一篇發表在2019的green journal, 使用cine MRI, 來討論針對病人沒有吞嚥的情況, 利用cine MRI (一種MRI拍攝技巧, 主要是針對會動的結構, 來做更精準的成像), 來對腫瘤在病人還沒有接受治療, 進行擺位(treatment set-up)時候的移動做評估

總共收案84個病人, 其中12個鼻咽癌, 43個口咽癌, 29個喉癌, 結果發現95%的tumor motion 都在3mm以下, 不過range 很大, 大概會從0.1–12.0 mm, 因此現行的做法, PTV加的大小應該是沒問題

reference:

1, handbook of evidence-based radiation oncology

2. Bruijnen, Tom, et al. "Intrafraction motion quantification and planning target volume margin determination of head-and-neck tumors using cine magnetic resonance imaging." Radiotherapy and Oncology 130 (2019): 82-88.

[鼻咽癌] 顱底孔洞整理

在鼻咽癌的治療裡面, 顱底孔洞的位置非常重要, 以下參考PEREZ 做個整理

Foramen/Fissure	腦神經(第幾對)	其他結構
Cribriform plate	嗅神經(I)	Anterior ethmoidal nerve
Optic foramen	視神經(II)	Ophthalmic artery
Superior orbital fissure	動眼神經(III), 滑車神經 (IV), 三叉神經眼分枝(V1), 外旋神經(VI)	Ophthalmic vein, orbital branch of middle meningeal and recurrent branch of lacrimal arteries, sympathetic plexus, filaments from carotid plexus
Foramen rotundum	三叉神經maxillary分枝(V2)
Foramen ovale	三叉神經mandibular分枝(V3)	Accessory meningeal artery, lesser superficial petrosal nerve
Foramen lacerum		Internal carotid, sympathetic carotid plexus, vidian nerve, meningeal branch of ascending pharyngeal artery, emissary vein
Foramen spinosum	Recurrent branch of V3 nerve	Middle meningeal artery and vein
Stylomastoid foramen	顏面神經(VII)
Internal acoustic meatus	聽神經(VIII)	Internal auditory artery
Jugular foramen	舌咽神經(IX), 迷走神經(X), 副神經(XI)	Inferior petrosal sinus, transverse sinus, meningeal branches from occipital and ascending pharyngeal arteries
Hypoglossal canal	舌下神經(XII)	Meningeal branch of ascending pharyngeal artery
Foramen magnum		Spinal cord, spinal accessory nerve, vertebral vessels, anterior and posterior spinal vessels

ref. Perez 7th

[鼻咽癌] 誘導性化療對鼻咽癌的效果(2019.6更新)

Induction chemotherapy 對 NPC 的治療一直是一個熱門的話題, induction chemotherapy,中文譯為誘導性化療, 其實就是neoajuvant chemotherapy,只是換個名字而已! 小弟嘗試整理一些相關的trial, 希望之後臨床上遇到能更熟悉

1. 之前失敗的 trial (都是用induction CT + RT v.s. RT)

(1) cisplatin, 5-FU : overall survival, disease-free survival, locoregional relapse rate, distant metastatic rate, and median time to relapse在兩組間都沒差異 (論文連結, 1995)
(2) bleomycin, epirubicin, and cisplatin: induction CT 組在disease-free survival的效果比較好, 但是治療相關的死亡數也比較多, 其他 local, regional metastases, overall survival無明顯差異 (論文連結, 1996)
(3) cisplatin, epirubicin: relapse free survival,overall survival 在兩組間無差異(論文連結, 1998)
(4) cisplatin, bleomycin, 5-FU: 5-year overall survival rates 和 relapse-free survival 無明顯差異(論文連結, 2001)

看完上面一堆失敗的, 接下來就是看近代成功的trial惹

2.  induction CT+CCRT v.s. CCRT

(1) TPF regimen (docetaxel, cisplatin, 5-FU):  中國方面有一個phase 3 trial針對locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma (AJCC 7: stage III-IVB, exclude T3-4N0) 做induction CT, 發現induction CT可以改善3-year failure-free survival (80%v.s. 72%)(論文連結, 2016)
(2) GP regimen(Gemcitabine+ Cisplatin): 很令人振奮, 剛好看到新出來的NEJM, 有這方面的evidence惹(論文點此), 中國廣州中山大學的研究, 也是phase 3, locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma, 分成induction CT(gemcitabine+cisplatin) +CCRT V.S. CCRT alone, 發現 induction chemotherapy組可以改善 3-year recurrence-free survival ( 85.3% v.s 76.5%) (stratified hazard ratio for recurrence or death, 0.51; 95% confidence interval [CI], 0.34 to 0.77; P=0.001). 可以改善 Overall survival at 3 years (94.6% v.s. 90.3%) (stratified hazard ratio for death, 0.43; 95% CI, 0.24 to 0.77)

(3) MEPFL(mitomycin C, epirubicin, cisplatin, and 5-fluorouracil/leucovorin):這篇是台灣本土出產論文,也是phase III trail, 針對stage IVA and IVB 的病人, induction CT可以改善disease free survival (5-year rate 61% versus 50%),但對overall survival無明顯影響(論文連結)




reference:
1.  Handbook of Evidence-Based Radiation Oncology 3rd Edition
2.  Perez & Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology