[鼻咽癌] 2018 international CTV contouring guideline

鼻咽癌在亞洲地區非常的多, 在臨床上也是筆者經常會遇到的癌症, 鼻咽癌的主要治療是放射治療, 針對中晚期的會考慮加上化療, 因此, 如何定義照射範圍就是非常重要的事情, 在green journal 2018的文章裡, 邀請了世界上代表性的22位鼻咽癌專家, 來訂立準則, 台灣方面是由之前中榮主任, 目前在彰基擔任放腫部主任的林進清教授參與準則制定, 以下就來仔細讀這篇文章吧!

1. CT simulation 範圍: 建議用slice大小設定為2mm, 建議從頭頂開始, 一直掃到sternoclavicular joint下面兩公分, 文章裡面特別提到要從頭頂開始掃的原因是因為希望能夠得知腦部的劑量, 建議CT要打contrast, 可以和MRI 或 PET/CT 做fusion

2. GTV contouring: 建議參考鼻咽內視鏡, MRI, PET/CT

3. CTV contouring: 其實CTV 的重點就是要把腫瘤可能侵犯的地方畫出來, 這裡這篇文章整理的非常好, 不過只看文字是學不會的, 需要搭配影像, AJR有一篇文章, 裡面有把NPC 的 MRI 以及CT影像作整理, 雖然用的不是最新的AJCC 8分期, 不過分期上差不了太多, 值得參考(文章點此)

NPC 在臨床上重點當然是要先找到Fossa of Rosenmuller 的位置, 因為Fossa of Rosenmuller 是鼻咽癌最容易長出來的地方, 再來就是腫瘤會喜歡上下左右前後跑, 剛好顱底又一堆孔洞(以前解剖學的惡夢啊QQ), 因此除了文字敘述外, 一定要搭配解剖圖才容易懂, econtouring 網站有CT 可以參考

前: 因為前面沒什麼阻礙, 所以容易往nasal cavity 侵犯 (不過吃到nasal cavity還是T1), 容易侵犯到pterygopalatine fossa(PPF), 進而往上侵犯到foramen rotundem, 再往上就到顱內了!

上: 吃到foremen lacerum 

旁: 側邊的話就是肌肉(medial pterygoid muscle)和parapharyngeal space, 從parapharyngeal space, 會有機會往上吃到infratemporal fossa 或者是吃到foramen ovale

側後方: jugular foramen, hypoglossal canal  

在來就是實際準則的部分, 文章裡面列出一堆問題, 有22個專家來投票, 形成共識, 文章裏面有比例, 這裡也寫一下, 當作臨床參考, 一直看下去就會發現要形成共識真的不容易!

1. GTVp to CTVp 5+5 mm expansion: 這個在其他頭頸癌可以用手術確認的有形成共識, 意指為high risk CTVp = GTVp+5mm, intermediate risk CTVp =  high risk CTVp + 5mm, 但是鼻咽癌很少病人會開刀, 因此要從影像去確認實際病理上侵犯範圍做不到, 因此參考其他頭頸癌

(1) high risk CTVp = GTVp +5mm(90%): 感覺沒甚麼爭議

(2) high risk CTVp 要包含整個鼻咽(55%): 這個之前台美放腫交流會的時候, Nancy Lee 有特別提到她high risk CTVp習慣只做腫瘤的地方, 不過台灣很多醫師喜歡把整個鼻咽包進去, 文章裡面討論是說如果有MRI做輔助, 感覺不用作整個鼻咽應該可行! 另外就是亞洲區傾向做整個鼻咽, 其他區域傾向用intermediate risk area去包整個鼻咽(而不是high risk area)

(3)鼻咽區畫到C1(86%)

  

2. intermediate risk CTVp:

(1) intermediate risk CTVp = high risk CTVp+5mm(76%)

(2) 包含vomer 以及旁邊的ethmoid sinus (90%)

(3) sphenoid sinus: T1-2 包含下面, T3-4 全包 (90%)

p.s. 文章裡面有提到如果是因為吃到hypopharynx, 被歸類成T4的話, sphenoid sinus 不一定要全包

(4) cavernous sinus: T1-2 不用包; T3-4同側的全包(86%)

(5) skull base foreman: 包含兩側的foramen ovale, foramen rotunda, forumen lacerum; 除非腫瘤有側外方向侵犯或是high jugular LN metastasis, 否則不用包jugular foramen 和 hypoglossal canal.(86%)

(6) 包含從choanae算起5mm的posterior nasal cavity(71%)

(7) 包含posterior maxillary sinus的後面5mm(72%)

(8) pterygoid 不用全包, 包high risk CTVp+5mm 就好(95%)

(9) 包住整個parapharyngeal space(86%)

(10) 至少包住前1/3的clivus, 如果腫瘤有吃到clivus, 包住全部(86%)

3. high and intermediate risk CTVp:

(1) 不用把air cavity扣掉(65%) 

(2) 如果tumor很接近OAR, margin要加多少: GTV+1mm+1mm(68%)

4. CTVn:

(1)在鼻咽癌裡面,臨床診斷淋巴結也是重點, 有以下幾個準則:

a. 短徑(short diameter): RP LN>5mm, cervical LN >10mm, subdigastric LN >11mm 

b. 三顆以上連起來的淋巴結,每顆短徑都8-10mm

c. 淋巴結有central necrosis 或是contrast enhanced rim 

d. 有extracapsular extension

e. FDG PET/CT 有顯影

(2) CTVn =GTVn+5mm+5mm, if ECE, CTVn=GTVn+10mm+5mm(64%)

(3) intermediate risk CTVn: 待補.....

5.  針對誘導性化療： 在2018年有一篇臨床試驗(連結點此), 主要是針對比較後期（stage III - IV）的鼻咽癌, 用誘導性化療前的腫瘤範圍比上誘導性化療後的腫瘤範圍, 分別當作放射治療畫圖的範圍, 去做比較, 結果發現用化療後的腫瘤範圍來治療即可, 文章裡面有個細節是如果鼻咽的腫瘤全消, 至少還是要治療鼻咽黏膜的部分, 治療結果發現使用誘導化療後的範圍來做治療, overall survival 以及locoregional control沒有比較差, 而且生活品質可以提升！ 

針對dose constraint 也有找這些專家進行討論, 發表在2019年的red journal(連結點此), 有機會來整理一篇! 其中最重要的constraint 表格有公開的連結, 可以直接參考(連結點此)

reference:

1. NCCN guideline

2. Lee, Anne W., et al. "International guideline for the delineation of the clinical target volumes (CTV) for nasopharyngeal carcinoma." Radiotherapy and Oncology 126.1 (2018): 25-36.

3. Ahmed Abdel Khalek Abdel Razek and Ann King, American Journal of Roentgenology 2012 198:1, 11-18

4. econtouring

5. Lee, Anne W., et al. "International guideline on dose prioritization and acceptance criteria in radiation therapy planning for nasopharyngeal carcinoma." International Journal of Radiation Oncology* Biology* Physics 105.3 (2019): 567-580.

6. Yang, Hongru, et al. "Treatment outcomes after reduction of the target volume of intensity-modulated radiotherapy following induction chemotherapy in patients with locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma: a prospective, multi-center, randomized clinical trial." Radiotherapy and Oncology 126.1 (2018): 37-42.