[外陰癌] vulvar cancer 整理

外陰癌(vulvar cancer) 雖然不常見, 但是還是久久會遇到一個, 以下參照NCCN guideline 跟 PEREZ 做個整理

分期:

目前最新的分期是依照FIGO 2009以AJCC 8的分期, 表格整理如下:

AJCC 8 分期	描述	FIGO 分期
T1	腫瘤侷限在外陰部(vulva)或/且會陰(perineum)	I
T1a	腫瘤小於等於2cm且基質侵犯小於等於1mm	IA
T1b	腫瘤大於2cm且基質侵犯大於1mm	IB
T2	腫瘤侵犯到會陰附近的結構(下1/3的尿道,下1/3的陰道, 肛門)	II
T3	腫瘤侵犯到上2/3的尿道,上2/3的陰道, 膀胱黏膜, 直腸黏膜, 或者是固定到骨盆; 固定或是潰爛的區域淋巴結	IVA
	區域淋巴結侵犯	III
N1	1-2顆淋巴結轉移(<5mm)	IIIA
N1	1顆淋巴結轉移(大於等於5mm)	IIIA
N2a	3 顆以上淋巴結侵犯(<5mm)	IIIB
N2b	2顆以上淋巴結轉移(>= 5mm)	IIIB
N2c	ENE	IIIC
N3	固定或是潰爛的淋巴結	IVA
M1	遠端轉移(包括骨盆淋巴結)	IVB

治療

主要是依照分期來決定治療方向:

1. early stage (T1, smaller T2): 手術

術後如果切不乾淨(margin positive) -> EBRT

有危險因子: margin close, LVI, tumor size, depth of invasion, pattern of invasion(spray or diffuse) -> EBRT

2. locally advanced stage (mostly T2, T3): 手術切不乾淨, 所以用CCRT 治療   

RT technique:

放射治療技術這邊很有意思, 跟肛門癌很像, 也是要把原發部位腫瘤跟淋巴結分開考慮

原發部位腫瘤: 

Gross tumor: 60-70Gy

tumor bed, negative margin: 45-50Gy

tumor bed, close or positive margin: 54-60Gy

淋巴結:

Clinically and/or radiographically uninvolved inguinofemoral LN: 45-50Gy

Inguinofemoral LNs(positive 沒有ENE, 或者是gross residual): 50-55Gy

Inguinofemoral LNs(ENE): 54-64Gy

LNs(gross residual or unresectable): 60-70Gy

contouring 的話, red journal 有出過圖譜(連結點此)

reference:
1. NCCN guideline
2. Perez and Brady's radiation oncology

[攝護腺癌] PIRADS

美國的放射科學院(American college of radiology) 針對不同癌症都有提出影響上的診斷準則, 包括大名鼎鼎針對乳癌的BIRADS; 針對肝癌的有LIRADS; 至於針對攝護腺癌的則是PIRADS

PIRADS 在美國放射科學院的網站上有介紹, 連結如下: 

https://www.acr.org/Clinical-Resources/Reporting-and-Data-Systems/PI-RADS

攝護腺影像上的特徵主要是 T2會暗,而T2上看起來稍微亮的地方,在T1上如果看起來很亮,常常是因為剛做完切片,所以還有出血, 判讀上要小心, 再來就是腫瘤的地方ADC會暗

[肺癌] 小細胞肺癌新的劑量選擇?

小細胞肺癌, 在Limited stage, CCRT 是標準治療, RT 的劑量一直是討論的重點, 45Gy/30Fr/BID 一直是標準治療, 在2017年的時候, 發表在Lancet的CONVERT trial 嘗試挑戰標準放射治療劑量, 不過沒有成功, CONVERT trial 是利用 66Gy/33Fr/QD 去比上 45Gy/30Fr/BID, 結果發現66Gy/33Fr/QD 並沒有比45Gy/30Fr/BID好, 由於原先的實驗設計是要證明superiority, 拿來證明兩個治療的效力是同樣的檢定力並不夠, 因此在CONVERT trial後, 45Gy/30Fr/BID 依舊是標準治療

P.S. 這邊其實是統計上很有趣的地方, 單尾檢定通常比雙尾檢定容易有統計上的顯著差異, 因此需要的樣本數比較小, 所以如果單尾檢定過不了, 那雙尾檢定通常過不了, 在這個例子裡面, 拒絕虛無假設, 代表66Gy/33Fr/QD 的效力會跟45Gy/30Fr/BID 一樣或是更差, 但是因為收案人數的關係, 無法使用雙尾檢定, 所以只能得出 45Gy/30Fr/BID 依舊是標準治療的結論

在2021 三月的 Lancet oncology, 又有人挑戰標準治療劑量, 以下就來細讀這篇挪威發表的phase II trial吧!

實驗總共有170個病人, 都是limited stage SCLC, 都接受CCRT治療, 化療都是打triweeky 的etoposide 加上cisplatin, 放射治療的部分分成兩組, 一組接受60Gy/30Fr/BID(n=89), 另外一組接受45Gy/30Fr/BID(n=81), 放射治療開始的時間是在化療開始後的21-28天(其實這個就是臨床上的常規做法, 通常都會先打1-2個cycle的化療, 再開始放射治療), 放射治療BID的給法, 兩次治療至少要間隔六個小時, 如果對CCRT反應好的話, 在打完第四個周期的化療後, 六個禮拜內會提供PCI(25Gy/10Fr or 30Gy/15Fr). 

Primary endpoint 是 2-yr overall survival. 
Secondary endpoint 包括overall survival, overall response, progression free survival, local control 病人比例, 治療毒性, 生活品質(health-related quality of life)

結果發現在兩年追蹤的時候, 66個病人在60 Gy 組是存活的, 在45 Gy組有39個病人是存活的(odds ratio 3·09 [95%CI:1.62-5.89]; p=0·0005). 副作用方面, 高劑量組並沒有比較差, 當然這篇只是phase II, 而且以台灣現行的治療來說, BID 治療有實行上的難度, 不過還是值得期待之後有改變治療準則的可能!

reference:

1. CONVERT trial 
2. Grønberg BH, Killingberg KT, Fløtten Ø, et al. High-dose versus standard-dose twice-daily thoracic radiotherapy for patients with limited stage small-cell lung cancer: an open-label, randomised, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2021;22(3):321-331. doi:10.1016/S1470-2045(20)30742-7

[淋巴癌] unfavorable risk for stage I-II Hodgkin lymphoma

在早期Hodgkin lymphoma裡面, 決定治療有一個很重要的分類條件, 就是依照risk group, 把病人分成favorable 跟 unfavorable, 分類準則有好幾種, 考試也非常喜歡考, 以下就來整理

Risk factor	GHSG	EORTC	NCCN
Age		>= 50
Histology
ESR and B symptoms	>50 if A; >30 if B	>50 if A; >30 if B	>=50 or B symptom
Mediastinal mass	MMR>0.33	MTR>0.35	MMR>0.33
Number of Nodal sites	>2*	>3*	>3
Extralymphatic lesion	any
Bulky			>10cm

 準則裡面只要有其中一項就是unfavorable

MMR: Mediastinal mass ratio => 用腫瘤的最大寬度去除以胸腔的最大徑

MTR: Mediastinal thoracic ratio=> 用縱膈腔腫瘤的最大寬度去除以T5-6的胸腔最大徑

P.S. 在GHSG 跟 EORTC中, 對Nodal site的定義有些不同

GHSG: Mediastinum and both hila 視為同一個區域; subpectoral and ipsilateral cervical/supraclavicular 視為同一個區域.

EORTC: Mediastinum and both hila 視為同一個區域; subpectoral and ipsilateral axilla 視為同一個區域

 reference:

1. NCCN guideline
2. Perez and Brady's radiation oncology

[肝癌] 可切除條件

雖然這個應該是外科的範圍, 不過combine meeting 還是會聽到討論, 而且這個也常常被問, 還是來做個小整理, 依照NCCN guideline(各家醫院作法可能稍微有些不同, 所以還是依照準則作筆記):

可手術準則

1. 病人可以接受大手術
2. child Pugh-A with no portal hypertension (但是有輕微portal hypertension的病人還是可以考慮開刀)
3. solitary mass, 且沒有大血管侵犯(如果吃到portal vein => BCLC stage C, 依照AASLD 的準則,也是同樣不適合開刀)

4. 足夠的future liver remnant(FLR): 在沒有肝硬化的病人至少要有20%, 如果病人是 child-Pugh A cirrhosis, 至少要30-40%, 以及足夠的血管, 膽道的流量 (主要來自reference 2 的研究)

可能可以手術

1. 超過一顆但是沒有很多顆, 而且侷限在一處
2. 吃到大血管(這個最近還蠻熱門的, 針對Portal vein tumor thromosis去做切除)

reference:

1. NCCN guideline
2. Vauthey JN, Chaoui A, Do KA, et al. Standardized measurement of the future liver remnant prior to extended liver resection: methodology and clinical associations. Surgery. 2000;127(5):512-519. doi:10.1067/msy.2000.105294

[食道癌] 把放射治療劑量提高是否有好處 (ARTDECO study)

之前月會, 高雄長庚王友明醫師分享了食道癌的最近進展, 其中就有提到這個臨床試驗, ARTDECO study, 來探討在食道癌把放射治療劑量提高是否有好處 

其實在很多年前, INT0123/RTOG9405 就探討了食道癌接受 definitive CCRT(CT: cisplatin + 5-FU)治療時, 把劑量提高(50.4Gy versus 64.8Gy)是否有好處, 結論是沒有. 但是INT0123 畢竟是二十年前左右的研究, 隨著時間過去, 治療技術有了長足的進步, 因此就有人想重新來研究提高放射劑量對食道癌的病人有沒有好處, 因此就有了這個ARTDECO trial

這個trial 總共在2012-2018年間收案260個病人, cT2-4, N0-3, M0 的食道癌, 分成兩組, 每組各130個病人, 一組接受50.4 Gy/1.8 Gy/5.5wks to primary tumor and regional lymphatics, 另一組的大範圍做法和前面敘述的相同, 另外針對原發腫瘤的地方每次照射再多做0.4Gy, 61.6/50.4 Gy/1.8 Gy/5.5wks (白話文就是SIB technique), 兩組都有合併化療, 化療是用六個禮拜的carboplatin (AUC 2) and paclitaxel (50 mg/m2)

primary endpoint 是看 local progression free survival (LPFS)

Secondary endpoints 是看 locoregional progression free survival (LRPFS), overall survival (OS) 以及 toxicity. 

病人是用組織型態去做分層

不能開刀的原因有腫瘤比較上段以及病人偏好 (44%), 共病 (30%), 淋巴結不能切除 (11%), T4 (5%), 局部復發 (2%) 以及上述原因合併(7%)

收案結果發現 61%是SCC, 39% 是adenocarcinoma

結果Median follow up time was 45 months. 

3-year LPFS was 70% in the SD arm versus 76% in the HD arm (統計上沒有意義). 

LPFS for SCC and AC was 74% versus 81% and 62% versus 65% for SD and HD, resp. (在不管是SCC或是adenocarcinoma, 提高劑量在統計上都沒有意義). 

3-year LRPFS was 53% and 63% for the SD and HD arm resp. (p = 0.08)

結論: 提高劑量對食道癌接受definitive CCRT 的病人沒有幫助! 

reference:

1. INT0123
2. ARTDECO study

[放射物理] 醫用輻射產生器(clinical radiation generator)

在臨床上, 要產生輻射就需要使用能夠產生輻射的機器, 依照產生的輻射所需能量的不同, 使用機器的類型會不同, 許多機器其實原先是在物理學上進行原子實驗時使用, 也得了許多次諾貝爾獎, 以下就來一一介紹, 這裡主要參考 Khan's physics 的 chapter 4.

kV 等級

在臨床上, kV 等級的機器主要用來治療比較表淺的病兆,主要可以依造產生射束的能量不同,分為

1. Grenz ray therapy: < 20 kV

2. contact therapy: 40-50 kV

3. superficial therapy: 50-150 kV

4. orthovoltage therapy or deep therapy: 150-500 kV

5. supervoltage therapy: 500-1000 kV 

Van de Graaff generator

利用靜電產生高能Xray, 大概2MV, 目前臨床上已經不在使用, 原理其實要對照圖才比較好理解, 其實就是利用絕緣的輸送帶將電荷送上圓頂, 形成上下電壓差, 進而加速電子, 擊中靶放出放射線, 網路上影片非常多, 可自行搜尋!

Linear accelerator

直線加速器, 目前臨床上使用最廣的產生輻射的機器, 可以縮寫為LINAC, 主要放出MV等級的輻射, 其原理可以參考我之前整理的筆記, 圖示如下:

Betatron

Microtron

Cyclotron

Machines using radionuclides

Heavy particle beams

reference:

1. Khan's the physics of radiation therapy 6th edition