2021年6月22日 星期二

[醫學筆記] 第一次替期刊論文審稿的經驗

因為之前有發表了幾篇SCI paper, 最近很榮幸的被還不錯的期刊邀請當審稿人, 也拿到了審稿人證書, 雖然不知道這個證書可以拿來幹嘛XDDD

第一次當審稿人很興奮, 就像第一次投上期刊的感覺, 覺得自己慢慢的有在進步, 當然離學術界的大神們距離還很遠, 其實審稿後反思自己當作者時候, 很多很在乎的東西也許審稿人根本就不在意, 反倒是有幾個點, 很多人都有提到, 我自己在審稿的時候也是最先注意到的

1. 圖表: 圖表真的超重要, 文章寫得密密麻麻, 第一眼就是先看圖表, 圖表做的爛, 大概就哭哭了, 圖表做的精美, 但是跟題目無關的話也沒有幫助

2. 摘要: 同上, 不過我覺得比圖表的重要性小一點, 感覺是編輯會比較在意的東西, 不過還是要寫好

3. 方法跟後面結果: 前面寫說用某某方法, 結果後面結果跟方法對不起來, 這個被抓到, 大概離退稿也不遠了

4. 引文(introduction): 要寫的跟故事一樣, 讓人想要看下去, 寫太爛人家會覺得這個題目沒價值

5. 討論: 這個我覺得大家都花很多時間寫, 但是實際上這邊要寫好難度真的很高, 而且我覺得這部分反而是關注度相對沒那麼高的地方, 比較不容易掉分, 我自己的感覺

在來就是從審稿報告的角度來說, 最近一直狂推所謂的structured review, 就是強調審稿報告要有格式, 包括文章後續處理建議(接受, 小修, 大修, 或者是退稿), 總評, 以及大的改進點跟小改進點, 

希望自己可以多一點審稿的機會, 也希望這些經驗可以讓寫作更順利XD

reference:

1. Elsevier reviewer hub

2021年6月8日 星期二

[放射物理] nuclear transforms

在放射物理教科書 Khan 裡面, 第二章主要討論Nuclear transformation, 這章的重點在於放射物質的衰變以及各種核反應(nuclear reaction)

首先要先了解radioactivity是甚麼, 中文翻譯為放射性, 意思是輻射從原子裡面釋放出來, 這裡的輻射可以是粒子輻射, 電磁波, 或者兩個都放出來!


輻射衰變

輻射衰變可以用一個公式來做描述, 其實這個在普通物理學也有出現過, 就是以下這個公式:

$ N=N_{0}*e^{(-\lambda*t)} $

其中$N$為時間為t的時候的放射性原子總數, $N_{0}$ 為一開始的放射性原子總數, $\lambda$為衰變常數, e 為自然數, 值大概是2.718


活度

在來就是介紹活度(activity)的部份, 其實就是把上面的公式兩邊同時作微分, 可以得到

$ \dfrac{dN}{dt} = N_{0}*(-\lambda)*e^{(-\lambda*t)}$

其中我們把$ -\dfrac{dN}{dt} $ 定義為活度(activity), 則上面的式子可以寫成

 $ A = A_{0}*(e^{-\lambda*t}) $ 

因為 $ A_{0}= N_{0}*(\lambda) $ ($ A= \lambda*N $)

(P.S. Khan's physics的推導很類似, 不過把負號的處理省略掉)

接下來是單位的部分, 活度的單位是 Curie (Ci), SI制的話會寫作Bacquerel (Bq), 其中

$ 1 Ci = 3.7*10^{10} Bq$; 1 Bq = 1dps (1 dps 表示一秒衰變一次 )

半衰期(half life) 跟平均壽命(mean life)

半衰期(half life): 定義為放射性物質的活性或是原子數目衰變到原本的一半所需要的時間

其實也是可以從第一個公式去做推導, 

$ N=N_{0}*e^{(-\lambda*t)} $

$ 把 N 設成 \dfrac{N_{0}}{2}$, 帶入上面的算式

$ \dfrac{N_{0}}{2} = N_{0}*e^{(-\lambda*T_{1/2})} $, 兩邊取ln, 則算式會變成

$ T_{1/2} = \dfrac{ln 2}{\lambda}$, 就是 $ T_{1/2} = \dfrac{0.693}{\lambda}$

平均壽命 (mean life): 定義為放射性物質在完全衰變前的平均壽命, 上面的定義實在太繞口, 其實值就是$ T_{a} = \dfrac{1}{\lambda}$, 推導上也不難, 其實際就是假設活度不會變, 值固定為$ A_{0}$, 則$ T_{a} = \dfrac{N_{0}}{A_{0}}$, 故$ T_{a} = \dfrac{1}{\lambda}$

至於為什麼要有這個定義, 原因就是因為在永久性插種(permanent implant)去做射源劑量計算的時候, 使用平均壽命可以方便我們去計算放射性物質會衰變幾次, 進而得知總劑量

練習題: 107 年第一次國考 醫學物理學與輻射安全



解答: 直接利用圖表內插得知, 半衰期大概 2.7 左右, 又平均壽命為半衰期/0.693 => 所以答案選B



利用平均壽命的概念可以解答這題,  

一開始的劑量率為10μSV/h => 所以可以得知從一開始衰變到最後的總劑量為
10 μSV/h* ((5.3 yr*365 d/yr *24 h/d)/0.693) * 0.001 = 670mSV

5.3 年後的劑量率為5SμV/h => 所以可以得知從5.3年後衰變到最後的總劑量為
5 * (5.3*365*24/0.693) * 0.001 = 335 mSV

所以上下相減 => 335mSV

輻射衰變系列(radioactive series)

原子衰變有以下幾個系列: uranium series, actinium series 以及 thorium series

輻射衰變平衡(radioactive equilibrium)

輻射衰變會由母核(parent nuclide)衰變成子核(daughter nuclide), 而子核自己也會進行衰變, 滿足某些條件的情況下, 子核的活度跟母核的活度比值會形成定值, 就是所謂的輻射衰變平衡, 可以分成以下兩種:

瞬時平衡(transient equilibrium): 母核半衰期大於子核半衰期 (Mo-99 變成 Tc-99m)

長期平衡(secular equilibrium): 母核半衰期遠大於子核半衰期(Ra-226 變成 Po-218), 在達到長期平衡的時候, 母核的活度跟子核的活度會一樣

Khan physics 裡面有詳細推導, 這裡略表不提

輻射衰變的模式

輻射衰變有以下幾個模式, 包括 alpha particle decay, beta particle decay, electron capture 跟 internal conversion

1. alpha particle decay: 在質量數大於82的原子很常進行alpha particle decay, 就是釋放出氦核跟能量Q, 可以寫成如下的反應式

$ {}^{A}_{Z}X $ -> $ {} ^{A-4}_{Z-2}Y $ + $ {}^{4}_{2}He $ + $ Q $

2. beta particle decay: 釋放出正電子或者是負電子的輻射衰變反應, 可以再依照放出正負電子的不同, 分為 beta minus decay 以及 beta plus decay 

其中beta minus decay 的反應式如下:
$ {}^{1}_{0}n $ -> $ {} ^{1}_{1}p $ + $ {}^{0}_{-1}\beta $ + $\bar{\nu}$

其中 $n$ 為中子, $p$ 為質子, $\bar{\nu}$ 為 anti-neutrino(反微中子)

而beta plus decay 的反應式如下: 通常是發生在n/p ratio比較不夠的原子, 藉由這個反應可以增加 n/p ratio
$ {}^{1}_{1}p $ -> $ {} ^{1}_{0}n $ + $ {}^{0}_{+1}\beta $ + $\nu$

其中 $n$ 為中子, $p$ 為質子, $\nu$ 為neutrino(微中子)
而beta-plus decay 就是正子攝影的原理

3. electron capture(電子捕獲): 就是軌道電子被原子核捕獲, 把質子轉變成中子,反應式如下, 是除了上面的提到的beta plus decay外, 另外一種可以提高n/p ratio的方法:
$ {}^{1}_{1}p $ -> $ {} ^{0}_{-1}e $ + $ {}^{0}_{+1}n $ + $\nu$

發生電子捕獲之後, 在軌道上會產生空洞, 更外層的電子會去佔據那個空洞, 產生特性輻射(characteristic x-ray). 原子如果吸收特性輻射, 把軌道電子釋放出去的話,這樣的效應被稱作內光電效應(internal photoelectric effect), 放出的電子被稱做鄂惹電子(Auger electron); 一般來說Z<30 比較有機會放出Auger electron, 高Z的元素大部分放出特性輻射

4. internal conversion(內轉換): 處於激發態的原子, 把多餘的能量給軌道電子, 軌道電子被彈出, 之後外層電子跑到剩下來的空洞, 放出特性輻射或者是產生Auger electron
核反應
1. $\alpha$,$p$ reaction:
就是拉賽福(Rutherford)在1919年進行的經典實驗, 用氦核去撞擊氮氣, 會產生以下反應
$ {}^{14}_{7}N $ + $ {} ^{4}_{2}He $ -> $ {}^{17}_{8}O $ + $ {}^{1}_{1}H $ + $ Q $
其中Q為放出或吸收的能量

2. $\alpha$,$n$ reaction
用$\alpha$粒子去撞擊原子核, 進而產生中子

3. Proton bombardment

4. Deuteron bombardment

5. Neutron bombardment

6. photodisintegration
粒子吸收光放出中子 以銅為例 需要至少10.86MeV的光才能引發光聚裂變 臨床上的應用就是直線加速器如果能量超過10MeV 就可能放出中子

7. fission

8. fusion


reference:

1. Khan's the physics of radiation therapy chapter 2

2. The physics and technology of radiation therapy 2nd edition

[放射物理] Khan chapter 1

 其實之前有大概整理過, 連結在此, 之後有空會再來補得更完整

2021年5月28日 星期五

[小兒腫瘤] Rhabdomyosarcoma

小兒癌症本來就罕見, 不過臨床上還是久久會遇到一個, rhabdomyosarcoma 就是臨床上會遇到的小兒癌症之一, NCCN guideline 是列在 soft tissue sarcoma 的章節; 是最常見的小兒軟組織肉瘤

其實因為數量真的太少, NCCN guideline 也寫得很直白, 先看Biopsy出來的結果, 如果是pleomorphic rhabdomyosarcoma, 就當成一般的soft tissue sarcoma治療; 如果是其他的細胞型態, 建議轉診到有治療 rhabdomyosarcoma 經驗的醫學中心, 並且進行多科團隊討論

治療流程

治療流程, PEREZ 裡面有精彩大圖, 主要是希望能夠開刀, 依照開刀後的情形可以分為

Group 1: localized disease,  R0 resection

=> fusion negative: Observation
=> fusion positive: RT 36Gy

p.s. 這裡的fusion 指的是PAX-FOX fusion

Group 2: R1 resection and/or node positive

=> R1 resection: RT 36Gy
=> node positive: 41.4Gy (Perez 下面備註寫有trial 希望降到36Gy)

Group 3: R2 resection

=> 50.4Gy

分期: 主要有兩個系統

1. Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Pretreatment study group:

主要是從 IRS-IV study 裡面抓出來對預後做分期

Stage

Site

Invasiveness

Size

Nodal Status

Metastasis

I

Favorable

T1 or T2

a or b

N0 or N1

M0

II

Unfavorable

T1 or T2

a

N0

M0

III

Unfavorable

T1 or T2

b

N0

M0

a or b

N1

IV

Any site

 

T1 or T2

N0 or N1

M1

P.S. favorable site: orbit, head and neck (nonparameningeal), genitourinary (non–bladder–prostate); unfavorable sites: genitourinary (bladder–prostate), extremity, parameningeal, other.

2. Intergroup Rhabdomyosarcoma Study clinical Grouping Classification:
主要是針對開刀後的情況做分期, 來指引後續的治療

化療: 基本上所有病人都要給予

reference:

1. NCCN guideline
2. ASTRO annual refresher course
3. Perez and Brady's radiation oncology

2021年5月27日 星期四

[衛教] 我正在做癌症放射治療 想問我適合施打新型冠狀病毒疫苗嗎?

隨著台灣疫情升溫, 需多癌症病人都會有個疑問, 我正在做癌症放射治療 想問我適合施打新型冠狀病毒疫苗嗎?

新型冠狀病毒疫苗有好幾種, 其製造機轉也不同, 目前(20210527)台灣打得到的是牛津的AZ vaccine. 其使用的是腺病毒載體技術, 而大家常說的輝瑞疫苗, 默德納疫苗是採用mRNA技術,嬌生疫苗也是採用病毒載體技術

重點是不管是哪種疫苗, 都不會造成我們被被病毒感染, 因此美國放射腫瘤協會參考美國CDC的建議, 認為癌症病人只要不會在施打後產生嚴重過敏反應, 是建議施打新型冠狀病毒的疫苗

放射治療可能會降低免疫力, 在美國癌症協會(ASCO)的建議裡面, 有更詳細的描述, 一樣也是參考美國CDC的準則, 裡面提到即使是免疫力低下(immunocompromised)的病人, 只要對疫苗不會產生嚴重的過敏, 也是可以施打, 不過這方面的數據比較缺乏, 很難說免疫力低下會不會降低疫苗的效果

總結=> 只要對疫苗不會過敏, 不管在做哪個部位的放射治療, 做得多少劑量, 還是趕快去打疫苗吧!

reference:

1. https://www.astro.org/Daily-Practice/COVID-19-Recommendations-and-Information/Clinical-Guidance?fbclid=IwAR3LKn9AZFtb3pRgjDBhc84d3A_N7yQ2IAIzgg9X-BcEM1qJr4LcEd6hvZA

2. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/different-vaccines.html

3. https://www.asco.org/asco-coronavirus-resources/covid-19-vaccines-patients-cancer

2021年5月26日 星期三

[食道癌] 前導性化放療後食道切除 後續治療? (CheckMate 577)

在2012年CROSS study 發表後, 針對局部晚期的食道癌, 目前的標準治療是前導性化放療之後再做手術切除, 然而這樣真的夠嗎?!  目前免疫療法使用非常廣, 因此針對食道癌也有人想說把 Nivolumab 用在食道癌上面, 這個跨國的phase III trial 就是探討這個問題! 

其實驗設計如下, 收案stage II-III esophageal 或者是 gastro-esophageal junction cancer, 共收案794人, 先接受前導性化放療, 之後接受手術, 病理上不能是ypCR (ypT+ or ypN+), 分成兩組, 一組在接受手術後的4-16周, 開始接受adjuvant Nivolumab (n=532),  另一組給安慰劑(n=260)

primary endpoint 設定為disease free survival

收案起來, 有71%的病人是adenocarcinoma, 有29%的病人是squamous cell carcinoma. Median follow up 是 24.4 個月

結果發現Nivolumab 顯著延長disease free survival (HR=0.69; 96.4%CI: 0.56-0.86) (median disease free survival: 22.4 month versus 11.0 months); 而且不管是針對squamous cell carcinoma 或者是 adenocarcinoma 都有統計上的顯著!

針對其他endpoint, 在 disease free survival 上 Nivolumab 也有明顯幫助!

副作用方面, Grade 3 or 4 side effect 可以歸因到Nivolumab 的有13%; 可以歸因到placebo的有6%; 因為副作用而被迫停止治療的在Nivolumab有9%, 在placebo組有3%

總結 => Nivolumab 在食道癌是可行的adjuvant 治療

reference:

1. Kelly RJ, Ajani JA, Kuzdzal J, et al. Adjuvant Nivolumab in Resected Esophageal or Gastroesophageal Junction Cancer. N Engl J Med. 2021;384(13):1191-1203. doi:10.1056/NEJMoa2032125

2021年5月21日 星期五

[食道癌] EUS reading

在食道癌裡面, 一般來說會做三個影像檢查, EUS, chest CT, PET scan, 三個檢查各有優缺, 不過想要準確知道T stage, 要靠 EUS(Endoscopic ultrasound), 其實之前也遇過不少食道癌病人, 不過每次都是直接看報告, 雖然對放射治療照野設計上影響不會很大, 舉例來說之前一直在想EUS抓到的淋巴節, 如果CT上沒看到要怎麼辦, 後來才想懂, 其實根本沒差, 因為食道癌的照射範圍本來就會包括para-esophageal lymph node. 

要來學EUS判讀之前, 要先把食道癌的T stage 搞懂, AJCC 8 的食道癌T stage 如下:

Tis: high grade dysplasia => 惡性細胞還侷限在表皮(epithelium), 還沒吃破basement membrane
T1: 腫瘤吃到lamina propria, muscularis mucosae or submucosa
      T1a: 腫瘤吃到lamina propria, muscularis mucosae 
      T1b: 腫瘤吃到submucosa
T2: 腫瘤吃到muscularis propria
T3: 腫瘤吃到adventitia
T4: 腫瘤吃到附近結構(adjacent structure)
      T4a: 腫瘤吃到pleura, pericardium, azygos vein, diaphragm, or peritonium
      T4b: 腫瘤吃到其他附近結構, 例如 aorta, vertebral body or airway

影像上網路上的圖很多, 重點就是超音波在不同層之間會行成亮暗交錯的圖形, 如下圖:








reference:
1.  uptodate; https://www.uptodate.com/contents/endoscopic-ultrasound-in-esophageal-carcinoma
2.  NCCN guideline