[食道癌] 食道癌介紹

食道癌在台灣也是常聽到的癌症, 其治療也是非常複雜, 在這裡小弟試著整理相關資料, 請大家繼續看下去

1. 食道癌範圍定義: 食道算是消化系統的一部份, 上接下咽(hypopharynx), 下接胃, 其範圍一般適用距離incisor(門牙)的距離來定義, 從距離門牙15cm的地方開始, 一直到胃的近端2cm都算是食道癌的範圍, 可再細分為

cervical esophagus:               15-20 cm
------------------------------------------------------- sternal notch
upper thoracic esophagus:     20-25 cm
------------------------------------------------------- azygos vein（azygos arch）
middle thoracic esophagus:   25-30 cm
------------------------------------------------------- inferior pulmonary vein
lower thoracic esophagus:     30-40 cm
EGJ:                                       40-42 cm

RSNA 的官方雜誌radiographics上有對照圖(連結點此)

p.s. 門牙再詳細一點說的話是upper central incisors

2. AJCC 8 stage:

T stage: 依照侵犯到組織的哪一層
N stage: 依照淋巴轉移顆數
M stage: 是否遠端轉移
histological grade: Gx, G1-3
SCC: tumor location

因為食道癌主要的組織分型有兩種, Squamous cell carcinoma(SCC) 以及 Adenocarcinoma, 其在臨床分期以及病理分期, 或是做完前導治療後的分期兩種組織型態都有分開做分期, 所以非常複雜, 這裡就先簡略帶過, 以後有機會詳細寫一篇....

3. 臨床表現: 看位於食道的哪一段, 症狀會依照位置而有所不同, 大部分的病人都會有吞嚥困難(>90%), 其他常見的還有吞嚥疼痛, 體重減輕

4. 治療:

主要是看能不能開刀, 比較早期的可以考慮做內視鏡切除(endoscopic resection or ablation)或是開刀(esophagectomy), 局部侵犯比較多的, 可以考慮先做前導性的同步化放療, 之後再去開刀(esophagectomy)

臨床實務上有時候一開始不適合開刀, 會先做前導性的化放療結合(4140cGy/23Fr or 4500cGy/25Fr), 之後看腫瘤反應, 如果可以開刀就去開刀, 不能開刀就把放射治療做完

頸部食道癌(cervical esophageal cancer) 通常不會開刀, 會用definitive CCRT來治療

如果術前沒做過放射治療, 術後會依照病理型態, 部分病人會需要做術後放療

其中有幾篇相關的臨床研究對治療影響很大, 分別是CROSS study, INT0123(RTOG9405), RTOG8501

其中CROSS study 建立的neoadjuvant CCRT 在locally advanced esophageal cancer的角色
而INT0123以及RTOG8501建立了在做definitive CCRT的病人, 劑量做到50.4Gy/28Fr就已經足夠

INT0123: phase III, 236個食道癌病人, T1-4N0-1M0, SCC or adenocarcinoma, 兩組都接受CCRT,  chemotherapy regimen: 5-FU + cisplatin, RT dose 64.8Gy/36Fr v.s 50.4Gy/28Fr, 結果發現提高劑量對locoregional control 和 overall survival 都沒有幫助

RTOG8501: phase III, 121個病人, T1-3N0-1M0, 分成RT alone(64Gy/32Fr) v.s. CRT(50Gy/25Fr, 5-FU+cisplatin), interim analysis 發現CRT 對 overall survival 有幫助

5. 放射治療範圍:  可以參考我的另一篇筆記(連結點此)

reference:
1. Perez and Brady's radiation oncology 7th edition
2. INT0123
3. RTOG8501

4. Wu, Abraham J., et al. "Expert consensus contouring guidelines for intensity modulated radiation therapy in esophageal and gastroesophageal junction cancer." International Journal of Radiation Oncology* Biology* Physics 92.4 (2015): 911-920.

5. Hong, Su Jin, et al. "New TNM staging system for esophageal cancer: what chest radiologists need to know." Radiographics 34.6 (2014): 1722-1740.

[食道癌] 2015 red journal contouring guideline

食道癌在台灣非常常見, 不過台灣的病理分型主要是SCC, 而國外主要是Adenocarcinoma, 但在放射治療技術上目前並沒有差別, 因此這篇2015年的contouring guideline還是值得參考!
目前食道癌的標準治療是可以先做neoadjuvant CCRT 之後再去開刀, 或者是做definitive CCRT, 這篇文章的設定是做definitive CCRT (50.4Gy/28Fr), 又這篇是參考CALGB 80803 trial 的作法(PET Scan Imaging in Assessing Response in Patients With Esophageal Cancer Receiving Combination Chemotherapy),  所以應該是病人有做PET, 而且是使用IMRT, 參考這篇才會比較有價值

contouring:
1. GTV
2. CTV: 這篇準則是依照CALGB 80803 trial的作法, CTV=GTVp在上下方向加3-4cm, 在橫向方向加1-1.5cm (GTVn 這裡沒細講, 但從後文來看應該是 GTVn + 1cm) ; 因為食道癌有所謂的ENI(elective nodel irradiation)作法, 在比較近端的食道, 要再包含peri-esophageal nodes, mediastinal and supraclavicular nodes, 在比較遠端的食道或是食道胃交界腫瘤(GEJ tumor), 要再包含celiac nodes

(1) proximal border: 其實這裡講得比較細, 最高的地方要畫到哪裡是由兩個指標決定, 分別是GTVp + 3-4cm 以及 GTVn + 1cm (不過這樣有講等於沒講, 因為本來就是要這樣畫), 這邊特別強調往上畫並不是只是用TPS系統直接加margin, 而是要沿著esophageal mucosa向上延伸! 然後最高不要超過cricoid(除非那個地方有腫瘤)

(2) distal border: 簡單說就是proximal and middle 食道癌, 加 3-4cm, distal and GEJ tumor 加 4cm

P.S. 這裡也有個重要觀念, 就是GEJ(esophagogastric junction) tumor可以再分成

Siewert I lesions:    GEJ上, >1cm, <=5cm                         

Siewert II lesions:   GEJ上 <=1cm, GEJ下<=2cm

Siewert III lesions:  GEJ下 > 2cm, <= 5cm 

其中Siewert I and II lesions要當成食道癌(AJCC 8也是這樣定義), Siewert III lesions要當成胃癌來治療!

(3) radial border: CTV=GTV+1cm, 不過遇到cardiac tissue or pericardium只需要加0.5cm, 除非腫瘤就在heart/esophagus 交界! liver 也是一樣, 0.5cm就好!

(4) regional nodal volume:  

在比較近端的食道, 要再包含peri-esophageal nodes, mediastinal and supraclavicular nodes(其實就是頭頸癌的level IV)

p.s. mediastinal lymph node 在AJCC 7,8 定義裡面已經不是regional lymph node, 所以並不用全包,只要照原本GTV範圍去expand CTV就可以!

在比較遠端的食道或是食道胃交界腫瘤(GEJ tumor), 要再包含celiac nodes

3. PTV = CTV + 0.5-1 cm 

4. 實際示範: 這篇論文在econtouring 有相對應的contouring(連結點此!)

reference:
1. Wu AJ, Bosch WR, Chang DT, et al. Expert Consensus Contouring Guidelines for Intensity Modulated Radiation Therapy in Esophageal and Gastroesophageal Junction Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015;92(4):911-920. doi:10.1016/j.ijrobp.2015.03.030
2. CALGB 80803 trial

3. Perez and Brady's principles of radiation oncology 7th 

4. econtouring

[食道癌] 把放射治療劑量提高是否有好處 (ARTDECO study)

之前月會, 高雄長庚王友明醫師分享了食道癌的最近進展, 其中就有提到這個臨床試驗, ARTDECO study, 來探討在食道癌把放射治療劑量提高是否有好處 

其實在很多年前, INT0123/RTOG9405 就探討了食道癌接受 definitive CCRT(CT: cisplatin + 5-FU)治療時, 把劑量提高(50.4Gy versus 64.8Gy)是否有好處, 結論是沒有. 但是INT0123 畢竟是二十年前左右的研究, 隨著時間過去, 治療技術有了長足的進步, 因此就有人想重新來研究提高放射劑量對食道癌的病人有沒有好處, 因此就有了這個ARTDECO trial

這個trial 總共在2012-2018年間收案260個病人, cT2-4, N0-3, M0 的食道癌, 分成兩組, 每組各130個病人, 一組接受50.4 Gy/1.8 Gy/5.5wks to primary tumor and regional lymphatics, 另一組的大範圍做法和前面敘述的相同, 另外針對原發腫瘤的地方每次照射再多做0.4Gy, 61.6/50.4 Gy/1.8 Gy/5.5wks (白話文就是SIB technique), 兩組都有合併化療, 化療是用六個禮拜的carboplatin (AUC 2) and paclitaxel (50 mg/m2)

primary endpoint 是看 local progression free survival (LPFS)

Secondary endpoints 是看 locoregional progression free survival (LRPFS), overall survival (OS) 以及 toxicity. 

病人是用組織型態去做分層

不能開刀的原因有腫瘤比較上段以及病人偏好 (44%), 共病 (30%), 淋巴結不能切除 (11%), T4 (5%), 局部復發 (2%) 以及上述原因合併(7%)

收案結果發現 61%是SCC, 39% 是adenocarcinoma

結果Median follow up time was 45 months. 

3-year LPFS was 70% in the SD arm versus 76% in the HD arm (統計上沒有意義). 

LPFS for SCC and AC was 74% versus 81% and 62% versus 65% for SD and HD, resp. (在不管是SCC或是adenocarcinoma, 提高劑量在統計上都沒有意義). 

3-year LRPFS was 53% and 63% for the SD and HD arm resp. (p = 0.08)

結論: 提高劑量對食道癌接受definitive CCRT 的病人沒有幫助! 

reference:

1. INT0123
2. ARTDECO study

[食道癌] EUS reading

在食道癌裡面, 一般來說會做三個影像檢查, EUS, chest CT, PET scan, 三個檢查各有優缺, 不過想要準確知道T stage, 要靠 EUS(Endoscopic ultrasound), 其實之前也遇過不少食道癌病人, 不過每次都是直接看報告, 雖然對放射治療照野設計上影響不會很大, 舉例來說之前一直在想EUS抓到的淋巴節, 如果CT上沒看到要怎麼辦, 後來才想懂, 其實根本沒差, 因為食道癌的照射範圍本來就會包括para-esophageal lymph node. 

要來學EUS判讀之前, 要先把食道癌的T stage 搞懂, AJCC 8 的食道癌T stage 如下:

Tis: high grade dysplasia => 惡性細胞還侷限在表皮(epithelium), 還沒吃破basement membrane

T1: 腫瘤吃到lamina propria, muscularis mucosae or submucosa

      T1a: 腫瘤吃到lamina propria, muscularis mucosae 

      T1b: 腫瘤吃到submucosa

T2: 腫瘤吃到muscularis propria

T3: 腫瘤吃到adventitia

T4: 腫瘤吃到附近結構(adjacent structure)

      T4a: 腫瘤吃到pleura, pericardium, azygos vein, diaphragm, or peritonium

      T4b: 腫瘤吃到其他附近結構, 例如 aorta, vertebral body or airway

影像上網路上的圖很多, 重點就是超音波在不同層之間會行成亮暗交錯的圖形, 如下圖:

reference:

1.  uptodate; https://www.uptodate.com/contents/endoscopic-ultrasound-in-esophageal-carcinoma

2.  NCCN guideline

[食道癌] 前導性化放療後食道切除 後續治療? (CheckMate 577)

在2012年CROSS study 發表後, 針對局部晚期的食道癌, 目前的標準治療是前導性化放療之後再做手術切除, 然而這樣真的夠嗎?!  目前免疫療法使用非常廣, 因此針對食道癌也有人想說把 Nivolumab 用在食道癌上面, 這個跨國的phase III trial 就是探討這個問題! 

其實驗設計如下, 收案stage II-III esophageal 或者是 gastro-esophageal junction cancer, 共收案794人, 先接受前導性化放療, 之後接受手術, 病理上不能是ypCR (ypT+ or ypN+), 分成兩組, 一組在接受手術後的4-16周, 開始接受adjuvant Nivolumab (n=532),  另一組給安慰劑(n=260)

primary endpoint 設定為disease free survival

收案起來, 有71%的病人是adenocarcinoma, 有29%的病人是squamous cell carcinoma. Median follow up 是 24.4 個月

結果發現Nivolumab 顯著延長disease free survival (HR=0.69; 96.4%CI: 0.56-0.86) (median disease free survival: 22.4 month versus 11.0 months); 而且不管是針對squamous cell carcinoma 或者是 adenocarcinoma 都有統計上的顯著!

針對其他endpoint, 在 disease free survival 上 Nivolumab 也有明顯幫助!

副作用方面, Grade 3 or 4 side effect 可以歸因到Nivolumab 的有13%; 可以歸因到placebo的有6%; 因為副作用而被迫停止治療的在Nivolumab有9%, 在placebo組有3%

總結 => Nivolumab 在食道癌是可行的adjuvant 治療

reference:

1. Kelly RJ, Ajani JA, Kuzdzal J, et al. Adjuvant Nivolumab in Resected Esophageal or Gastroesophageal Junction Cancer. N Engl J Med. 2021;384(13):1191-1203. doi:10.1056/NEJMoa2032125

[衛教] 癌症治療簡介

大部分病友一開始得到癌症時, 往往處於一種恐慌的狀態, 不斷上網找資訊, 往往越找越心驚, 以下就由小弟來簡單分享一下癌症治療,  一般來說癌症治療可以分成三個部分, 手術, 化學治療, 放射治療, 其中依據癌症的不同, 嚴重程度的不同, 以及個人狀態的不同, 並不一定需要三種治療都使用,有時只需使用其中一種或是兩種

以下簡單介紹一下各科醫師的不同:

手術: 把腫瘤以及可能侵犯的地方拿掉, 通常是交給外科醫師, 依據癌症的不同, 負責的外科醫師也不同, 以下簡單列表

頭頸部癌症 => 耳鼻喉科, 口腔外科
肺癌 , 食道癌 => 胸腔外科
大腸癌, 直腸癌 => 大腸直腸外科
乳癌 => 乳房外科(是一般外科的一種)
攝護腺癌 腎臟癌 => 泌尿科
腦癌 脊椎腫瘤 => 神經外科
婦科癌症 => 婦產科
骨癌 => 骨科
胃癌 胰臟癌 肝癌 甲狀腺癌 => 一般外科

化學治療: 屬於"全身性"治療,也就是常聽到的藥物治療, 負責的醫師依照醫院會有所不同, 有些是由上面提到的外科醫師負責, 有些不是

所有腫瘤的化療 => 血液腫瘤科
肺癌 => 有些醫院是胸腔內科負責

放射治療 => 屬於局部治療, 就是俗稱的電療, 利用放射線殺死癌細胞

所有腫瘤的放射治療 => 放射腫瘤科
腦癌 => 有些醫院的加馬刀由神經外科負責

最後想說的是, 癌症治療通常不是單一個醫師可以完成的, 往往都要透過跨專科討論, 因此許多醫院都有所謂的癌症聯合討論會, 有負責治療的醫師以及在幕後工作的放射科醫師, 病理科醫師, 核醫科醫師等等, 大家一起討論, 發揮團隊的力量, 提供病友更好的治療!

[醫學筆記] 放射腫瘤科介紹

想想入行也快兩年惹, 也帶過不少學弟妹, 因為學校通常對放射腫瘤科著墨不多, 所以通常學弟妹來的時候都迷迷糊糊的, 更不用說一般民眾了, 因此今天想要來簡介一下放射腫瘤科的工作內容以及團隊成員

1. 放射腫瘤科醫師(radiation oncologist):
負責整體治療的成敗, 包括病人是否應該接受放射治療, 治療前中後檢查的安排, 治療範圍的選定, 治療劑量的給予, 治療中或後副作用的處理, 以及追蹤都是由放射腫瘤科醫師來負責, 因此一個好的放腫科醫師除了臨床知識外, 對於基礎的放射生物以及物理也需要非常理解

2. 醫學物理師(medical physicists):
負責把醫師決定的劑量以及治療範圍, 利用電腦跑出治療計畫(主要改變的是機器照射角度, 機器照射時間, 機器照射範圍...等), 其實上面這些在國外是所謂劑量師(dosimetrist)的工作, 不過在台灣大部分由物理師包辦, 另外就是治療機器的品保(quality assurance), 由於物理師需要一直學習新的治療技術, 台灣目前物理師都是碩士以上

3. 放射治療技師(radiation therapy technician):
也就是放射師, 負責製作放射治療的模具(cast), 協助病人擺位(set-up), 以及操作放射治療機器, 將醫師以及物理師決定的治療計畫執行

4. 放射腫瘤科護理師(radiation oncology nurse): 負責執行醫師的醫令, 處理病人的疾病, 衛教病人, 以及電話追蹤病人情形

簡單來說, 只要是利用放射治療機器, 利用放射線來治療病人, 都算是放射腫瘤科的工作範圍

講完了放射腫瘤科的人員編制, 再來想要介紹治療的流程:

1. 轉診至放射腫瘤科: 因為放射腫瘤科算是輔助科系, 通常會由內科系或外科系醫師確診後, 或是做過治療後, 才會轉到放射腫瘤科門診評估, 此時放射腫瘤科醫師會詳細了解病人的病史, 並評估是否適合做放射治療以及是否需要再多安排檢查

2. 模具製作: 一但確定要做放射治療, 再來就是會安排時間做模具, 模具(cast)包括很多種, 依照治療部位以及治療方式的不同, 會選擇不同的模具, 主要是為了固定病人, 以免進行放射治療時亂動

3. 模擬攝影(simulation): 掃一組影像, 在台灣通常是電腦斷層(CT), 但是也有可能是正子攝影(PET)或是核磁共振(MRI), 其目的是為了模擬治療情形, 故稱為模擬攝影

4. 靶區繪製(contouring): 由放射腫瘤科醫師在模擬攝影得到的影像是進行靶區繪製(包括所謂的GTV,CTV,PTV), 以及周圍的正常組織, 繪製後就是開立治療劑量, 以及正常組織的劑量限制

5. 治療計畫(treatment planning): 由物理師針對醫師開立的處方以及圈畫的靶區, 利用電腦跑計畫, 主要改變機器照射角度, 機器照射時間, 機器照射範圍...等, 來達到醫師開立處方的要求

6. 實際治療: 如果醫師和物理師討論過, 認為治療計畫沒問題, 之後就是實際治療, 在治療過程中, 通常會安排門診, 由醫師來監控放射治療副作用, 以及症狀處理

7. 治療後追蹤(follow-up): 確認治療成效以及處理後續副作用

由於台灣目前癌症已經盤據十大死因很多年, 又癌症病人大概有一半會接受放射治療,以下列舉一些常見會接受放射治療的癌症

腦癌: 最常見的是多型性膠質母細胞瘤(GBM), 通常會做手術切除, 之後來做術後放射治療

頭頸部癌症: 可以簡單分成鼻咽癌和非鼻咽癌, 鼻咽癌對放射治療非常敏感, 因此鼻咽癌的主要治療就是放射治療, 非鼻咽癌的部分, 許多都需要手術, 術後看病理報告來決定手術後是否需要做放療或是化放療結合, 也有部分會做所謂的器官保留(organ preservation), 用放療或放化療結合來當作主要治療

肺癌: 主要針對不能開刀的三四期病人做同步的化放療, 或是做前導性的化放療, 之後再去開刀

食道癌: 針對中晚期, 做前導性的放化療, 之後再看反應決定繼續做放化療或是去開刀

乳癌: 目前主流就是開刀, 可以分成乳房部分切除和乳房全切除,乳房部分切除術後大部分要放療, 而乳房全切除, 通常是腫瘤太大或是有淋巴結侵犯, 才要再做放射治療

肝癌: 目前放射治療的角色屬於緩和性治療(palliative), 主要以症狀控制為主

直腸癌: 針對中晚期, 做前導性的化放療結合, 之後腫瘤縮小再去開刀, 盡量保留肛門

攝護腺癌: 通常是開刀或是做放療兩種先選一種, 開刀後如果如果有淋巴結侵犯或是其他不好的因子會考慮再做放射治療, 或是術後追蹤PSA有升高就會考慮做放射治療

子宮頸癌: 早期的手術摘除子宮, 看術後病理報告決定是否再做放射治療. 中後期做同步性的化放療結合

子宮內膜癌: 主要治療是手術, 之後看病理報告決定是否要做放療或是放化療結合

膀胱癌: 主要治療是手術, 之後再看病理決定是否做放療. 如果想保留膀胱的話, 目前也有盡量地做膀胱刮除(maximal TURBT)加上化放療結合的做法

淋巴癌: 主要治療是化療,放射治療可作為鞏固(consolidation)治療結果或是救援使用(salvage)

白血病: 如果需要做骨髓移植, 需要先到放射腫瘤科, 做全身性照射(TBI)或是全身骨髓淋巴照射(TMLI)

希望我的這篇文章對大家有幫助XD

reference
1. https://rtanswers.org/Treatment-Team
2. NCCN guideline

[食道癌] Cross study

Cross study 是一篇非常有名的食道癌研究,改變了食道癌的治療方法, 讓大家知道在locally advanced esophageal cancer, neoadjuvant CCRT + surgery是一個可行的治療

其研究內容如下, resectable esophageal ca or esophagogastric junction cancer (clinical stage T1N1M0 or T2–3N0–1M0), 分成 neoadjuvant CCRT(41.4Gy/23Fr + carboplatin + paclitaxel) + surgery v.s. surgery alone, 結果發現加上neoadjuvant CCRT 明顯改善 Median Survival (49m v.s. 24m), 非血液學的副作用在兩組沒有差別, 手術R0 resection(92% v.s. 69%, P<0.001), CCRT組的ypCR有29%, 其中pCR 在 adenocarcinoma (23%) versus squamous-cell carcinoma (49%) (P=0.008)

後來在2015年在lancet 發表長期追蹤的結果(median follow-up = 84.1 months), 確認不管是在adenocarcinoma or squamous carcinoma, 做neoadjuvant CCRT 都對OS 有幫助!

2021年又發表了十年長期追蹤結果(median follow-up:147 months), 發現neoadjuvant CRT 有比較好的 overall survival (hazard ratio [HR], 0.70; 95% CI, 0.55 to 0.89); 而且這個效應跟時間無關; 10年的overall survival benefit 是 38% v.s. 25%

表格整理如下:

MS = median overall survival; OS = overall survival

reference:
1. van Hagen, Pieter, et al. "Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer." New England Journal of Medicine 366.22 (2012): 2074-2084.

2. Shapiro, Joel, et al. "Neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery versus surgery alone for oesophageal or junctional cancer (CROSS): long-term results of a randomised controlled trial." The lancet oncology 16.9 (2015): 1090-1098.

3. Ten-Year Outcome of Neoadjuvant Chemoradiotherapy Plus Surgery for Esophageal Cancer: The Randomized Controlled CROSS Trial

[食道癌] definitive CCRT

食道癌在治療上, 開刀算是主要治療, 但在不能開刀的病人身上, definitive CCRT 就會是主要的治療, 關於這個主題, 有幾篇經典的論文, 以下就來一一研讀:

1. RTOG8501: T1-3N0-1M0, SCC or adenoCa, 分成兩組, CRT(50Gy/25Fr+5-FU +cisplatin) v.s. RT alone(64Gy/32Fr), 5 yr OS 27%(CRT) v.s. 0%(RT), 10 yr OS, 20%(CRT), SCC 和 adenoCa 在結果上沒差

2. RTOG9405/INT0123: T1-4N0-1M0, SCC or adenoCa, 分成兩組, high dose CCRT(64.8Gy+5-FU +cisplatin) v.s. low dose CCRT(50.4Gy+5-FU +cisplatin), 在interim analysis後, 實驗就終止惹, 在high dose arm 有11個treatment-related death, 兩組在mean survival, 2-year OS, local regional failure沒有統計學上差別






reference:
1. Cooper, Jay S., et al. "Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal cancer: long-term follow-up of a prospective randomized trial (RTOG 85-01)." Jama 281.17 (1999): 1623-1627.

2. Journal of Clinical Oncology 2002 20:5, 1167-1174

3. evidence-based radiation oncology

[放射治療技術] Total body irradiation

Total body irradiation 意指為對全身進行照射, International lymphoma radiation oncology group (ILROG) 在2018年於red journal 有出過治療準則, Khan physics 在第十八章對於這個放射治療技術有深刻的探討, 這邊想要來做個整理

使用時機

通常是在AML 或者是 ALL 的病人, 需要接受造血幹細胞移植(hematopoietic stem cell transplantation)的時候, 來做使用

治療劑量

常用的有 12Gy/6Fr/BID, 12Gy-13.5Gy/8-9Fr/BID, 12Gy-13.2Gy/10-11Fr/TID, 12Gy/3Fr/QD

如果在病人無法忍受標準的TBI劑量的時候, 可以考慮給2-4Gy/1-2Fr 即可 

治療前評估

之前是否做做過放射治療; 肺功能, 肝功能, 腎功能的情況, 甲狀腺功能(以及眼科檢查), 睪丸超音波(確認睪丸是否被leukemia 侵犯, 如果有侵犯的話, 可以考慮在TBI做完後, 再加上針對scrotum的electron boost), 告知不孕風險(如果有需要=> 儲精)

放射治療技術

1. SSD 常用 400 cm; 

2. 擺位技術常用的有兩種:

(1) bilateral TBI: 劑量會受到體厚的影響, 因此需要使用compensator; 擺位的時候需要注意手有擋住肺 => compensator 的目標是要達到除了四肢外的計量均勻性在正負10%內

(2) AP/PA TBI: 病人需站立, 使用lung block; 小朋友的話, 可以躺著用AP/PA技術治療 

3. beam spoiler: 確保表面劑量達到至少90%的處方劑量

4. 劑量計算: 利用TMR來做計算, 公式如下

$ D/MU = k * TMR(d, r_{c}) * S_{c}(r_{c}) *  S_{p}(r_{p}) * (f/f')^{2} * OAR(d) * TF $

治療毒性和長期追蹤

最常見的副作用就是肺炎, 其他包括腮腺炎, 噁心, 嘔吐, 口乾, 黏膜炎, 腹瀉, 疲倦, 食慾下降, 紅腫, 食道癌, 禿頭; 長期副作用包括白內障, 生殖腺衰竭, 甲狀腺, 腎臟功能下降

未來方向

目前有些醫院已經開始使用所謂的 total myeloid and lymphoid irradiation (TMLI), 強調只針對需要照射的部位做照射, 希望可以減少副作用, 通常使用 VMAT 或者是 Tomotherapy 來完成

reference:

1. Wong JYC, Filippi AR, Dabaja BS, Yahalom J, Specht L. Total Body Irradiation: Guidelines from the International Lymphoma Radiation Oncology Group (ILROG). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2018;101(3):521-529. doi:10.1016/j.ijrobp.2018.04.071

2. Khan's the physics of radiation therapy 6th edition