[小兒腫瘤] Rhabdomyosarcoma

小兒癌症本來就罕見, 不過臨床上還是久久會遇到一個, rhabdomyosarcoma 就是臨床上會遇到的小兒癌症之一, NCCN guideline 是列在 soft tissue sarcoma 的章節; 是最常見的小兒軟組織肉瘤

其實因為數量真的太少, NCCN guideline 也寫得很直白, 先看Biopsy出來的結果, 如果是pleomorphic rhabdomyosarcoma, 就當成一般的soft tissue sarcoma治療; 如果是其他的細胞型態, 建議轉診到有治療 rhabdomyosarcoma 經驗的醫學中心, 並且進行多科團隊討論

治療流程

治療流程, PEREZ 裡面有精彩大圖, 主要是希望能夠開刀, 依照開刀後的情形可以分為

Group 1: localized disease,  R0 resection

=> fusion negative: Observation

=> fusion positive: RT 36Gy

p.s. 這裡的fusion 指的是PAX-FOX fusion

Group 2: R1 resection and/or node positive

=> R1 resection: RT 36Gy

=> node positive: 41.4Gy (Perez 下面備註寫有trial 希望降到36Gy)

Group 3: R2 resection

=> 50.4Gy

分期: 主要有兩個系統

1. Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Pretreatment study group:

主要是從 IRS-IV study 裡面抓出來對預後做分期

Stage	Site	Invasiveness	Size	Nodal Status	Metastasis
I	Favorable	T1 or T2	a or b	N0 or N1	M0
II	Unfavorable	T1 or T2	a	N0	M0
III	Unfavorable	T1 or T2	b	N0	M0
			a or b	N1
IV	Any site		T1 or T2	N0 or N1	M1

P.S. favorable site: orbit, head and neck (nonparameningeal), genitourinary (non–bladder–prostate); unfavorable sites: genitourinary (bladder–prostate), extremity, parameningeal, other.

2. Intergroup Rhabdomyosarcoma Study clinical Grouping Classification:

主要是針對開刀後的情況做分期, 來指引後續的治療

化療: 基本上所有病人都要給予

reference:

1. NCCN guideline
2. ASTRO annual refresher course
3. Perez and Brady's radiation oncology

[衛教] 我正在做癌症放射治療 想問我適合施打新型冠狀病毒疫苗嗎?

隨著台灣疫情升溫, 需多癌症病人都會有個疑問, 我正在做癌症放射治療 想問我適合施打新型冠狀病毒疫苗嗎?

新型冠狀病毒疫苗有好幾種, 其製造機轉也不同, 目前(20210527)台灣打得到的是牛津的AZ vaccine. 其使用的是腺病毒載體技術, 而大家常說的輝瑞疫苗, 默德納疫苗是採用mRNA技術,嬌生疫苗也是採用病毒載體技術

重點是不管是哪種疫苗, 都不會造成我們被被病毒感染, 因此美國放射腫瘤協會參考美國CDC的建議, 認為癌症病人只要不會在施打後產生嚴重過敏反應, 是建議施打新型冠狀病毒的疫苗

放射治療可能會降低免疫力, 在美國癌症協會(ASCO)的建議裡面, 有更詳細的描述, 一樣也是參考美國CDC的準則, 裡面提到即使是免疫力低下(immunocompromised)的病人, 只要對疫苗不會產生嚴重的過敏, 也是可以施打, 不過這方面的數據比較缺乏, 很難說免疫力低下會不會降低疫苗的效果

總結=> 只要對疫苗不會過敏, 不管在做哪個部位的放射治療, 做得多少劑量, 還是趕快去打疫苗吧!

reference:

1. https://www.astro.org/Daily-Practice/COVID-19-Recommendations-and-Information/Clinical-Guidance?fbclid=IwAR3LKn9AZFtb3pRgjDBhc84d3A_N7yQ2IAIzgg9X-BcEM1qJr4LcEd6hvZA

2. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/different-vaccines.html

3. https://www.asco.org/asco-coronavirus-resources/covid-19-vaccines-patients-cancer

[食道癌] 前導性化放療後食道切除 後續治療? (CheckMate 577)

在2012年CROSS study 發表後, 針對局部晚期的食道癌, 目前的標準治療是前導性化放療之後再做手術切除, 然而這樣真的夠嗎?!  目前免疫療法使用非常廣, 因此針對食道癌也有人想說把 Nivolumab 用在食道癌上面, 這個跨國的phase III trial 就是探討這個問題! 

其實驗設計如下, 收案stage II-III esophageal 或者是 gastro-esophageal junction cancer, 共收案794人, 先接受前導性化放療, 之後接受手術, 病理上不能是ypCR (ypT+ or ypN+), 分成兩組, 一組在接受手術後的4-16周, 開始接受adjuvant Nivolumab (n=532),  另一組給安慰劑(n=260)

primary endpoint 設定為disease free survival

收案起來, 有71%的病人是adenocarcinoma, 有29%的病人是squamous cell carcinoma. Median follow up 是 24.4 個月

結果發現Nivolumab 顯著延長disease free survival (HR=0.69; 96.4%CI: 0.56-0.86) (median disease free survival: 22.4 month versus 11.0 months); 而且不管是針對squamous cell carcinoma 或者是 adenocarcinoma 都有統計上的顯著!

針對其他endpoint, 在 disease free survival 上 Nivolumab 也有明顯幫助!

副作用方面, Grade 3 or 4 side effect 可以歸因到Nivolumab 的有13%; 可以歸因到placebo的有6%; 因為副作用而被迫停止治療的在Nivolumab有9%, 在placebo組有3%

總結 => Nivolumab 在食道癌是可行的adjuvant 治療

reference:

1. Kelly RJ, Ajani JA, Kuzdzal J, et al. Adjuvant Nivolumab in Resected Esophageal or Gastroesophageal Junction Cancer. N Engl J Med. 2021;384(13):1191-1203. doi:10.1056/NEJMoa2032125

[食道癌] EUS reading

在食道癌裡面, 一般來說會做三個影像檢查, EUS, chest CT, PET scan, 三個檢查各有優缺, 不過想要準確知道T stage, 要靠 EUS(Endoscopic ultrasound), 其實之前也遇過不少食道癌病人, 不過每次都是直接看報告, 雖然對放射治療照野設計上影響不會很大, 舉例來說之前一直在想EUS抓到的淋巴節, 如果CT上沒看到要怎麼辦, 後來才想懂, 其實根本沒差, 因為食道癌的照射範圍本來就會包括para-esophageal lymph node. 

要來學EUS判讀之前, 要先把食道癌的T stage 搞懂, AJCC 8 的食道癌T stage 如下:

Tis: high grade dysplasia => 惡性細胞還侷限在表皮(epithelium), 還沒吃破basement membrane

T1: 腫瘤吃到lamina propria, muscularis mucosae or submucosa

      T1a: 腫瘤吃到lamina propria, muscularis mucosae 

      T1b: 腫瘤吃到submucosa

T2: 腫瘤吃到muscularis propria

T3: 腫瘤吃到adventitia

T4: 腫瘤吃到附近結構(adjacent structure)

      T4a: 腫瘤吃到pleura, pericardium, azygos vein, diaphragm, or peritonium

      T4b: 腫瘤吃到其他附近結構, 例如 aorta, vertebral body or airway

影像上網路上的圖很多, 重點就是超音波在不同層之間會行成亮暗交錯的圖形, 如下圖:

reference:

1.  uptodate; https://www.uptodate.com/contents/endoscopic-ultrasound-in-esophageal-carcinoma

2.  NCCN guideline

[攝護腺癌] ProtecT trial

在早期攝護腺癌的治療裡面, 有一個超級大型的trial, 雖然已經發表好一段時間了, 不過還是值得細讀, 就是所謂的ProtecT trial, 在早期攝護腺癌的治療裡面, 定期追蹤(active monitoring), 手術(radical prostatectomy), 放射治療, 都是可以考慮的選項, 因此這篇文章將早期攝護腺癌的病人分成三個arm, 其十年的長期追蹤結果發表在NEJM, 以下就來細讀!

病人收案期間為1999-2009, 總共有82429個病人, 50-69歲接受PSA 檢查, 裡面有2664被診斷為局部侵犯攝護腺癌(localized prostate cancer), 分成active monitoring (545), radical prostatectomy (553), radiotherapy (545).  Primary outcome為 10 year prostate cancer mortality. Secondary outcome為 rate of disease progression, metastases 跟 all cause deaths.

結果prostate cancer mortality 總共才17個, 其中active monitoring (8), radical prostatectomy (5), radiotherapy (4) => 統計上沒有差異 => 這個被很多人批評說追蹤的不夠久, 其實這樣批評也是蠻合理的, 因為攝護腺癌本來就是個進展緩慢的疾病, 也許要更長期的追蹤才能看出差異!

Secondary outcome方面, all cause mortality 在三種治療方式有沒差, 不過rate of disease progression, metastases 明顯active monitoring 組比較差!

上面的是針對治療結果, 至於病人相關的副作用於同年也是發表在NEJM, 研究方法是用問卷, 其價值在臨床上非常有用, 在跟病人解釋各種治療差異的時候可以用=>

Prostatectomy => 對性功能和尿失禁影響最大

Radiotherapy =>  腸道副作用最大; 也會影響到性功能, 但是比手術輕微; 對尿失禁的影響很微小

Reference:

1.  Hamdy, Freddie C., et al. "10-year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for localized prostate cancer." N Engl J Med 375 (2016): 1415-1424.

2. Donovan, Jenny L., et al. "Patient-reported outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for prostate cancer." N Engl J Med 375 (2016): 1425-1437.

[肺癌] 非小細胞肺癌的術後放射線治療的角色

非小細胞肺癌一般來說, 如果術前評估分期是IIIA以前, 會考慮進行手術,  手術後一般來說會依照病理情況, 決定後續治療, 一般來說margin positive 或是pN2 才會考慮進行術後放療, 所以臨床上遇到肺癌病人來做術後放療的少之又少.....

針對肺癌術後放療的研究相當的多, 考試也喜歡考, 因此這邊筆者就來整理筆記方便之後再做閱讀

一. Lancet(1998) 的統合分析: 這篇統合分析非常有名, 基本上把肺癌術後放射治療的角色否定掉! 其作法非常的厲害, 使用九個RCT的individual patient data (這個有在做統合分析的人就會知道, 要能夠要到資料非常的困難, 一次能夠要到九個基本要大師才能做到....), 總共收集2128個病人, 裡面有1056個病人接受術後放射治療, median follow-up 為3.9年, 結果發現術後放射治療對overall survival 有明顯壞處, hazard ratio:1·21 [95% Cl 1·08–1·34]; subgroup analysis 發現 N0-1, stage I/II的病人明顯影響到overall survival, N2, stage III的病人沒有定論! => 不過這篇統合分析被批評有太多病人是pN0(25%), 許多病人是用Co-60治療, 許多舊的研究分期survey不夠完整

其團隊於2005年發表update的統合分析, 其結果類似(連結點此) 

二. 近代使用 LINAC 的相關研究:

1.  JCO 2006: 為SEER database 的研究, 發現PORT 在 pN2對病人的overall survival 有幫助, 但是在 pN0, pN1沒有

2.  ANITA subgroup analysis: 這個是一個RCT的次分析(subgroup analysis), 本來的研究設計是希望在 stage IB - III 的病人, 接受手術後, 完全切除乾淨(R0 resection),分成兩組, 一組接受化療(cisplatin and vinorelbine), 另一組觀察, 如果病人pN+的話, 可以考慮讓病人接受放療(沒有強制), 因此可以做次分析, 結果發現術後放療對pN2病人的OS有幫助, 對pN1的病人有壞處!

3. JTO 2015: NCDB 研究 (2004-2006), 針對 pN2病人, 有接受化療, 結果發現PORT對OS有幫助

4. JCO 2015: NCDB 研究 (2006-2010), 針對完全切除, pN2病人, 有接受化療, 結果發現PORT對OS有幫助

5. JTO2017: 韓國的phase II study, 針對stage IIIA, pN2, 接受手術後完全切除的病人, 術後接受CCRT(n=51) versus CT (n=50), 發現 DFS 和 OS 在兩組沒有差別

6. Lung ART trial: 直接挑戰guideline, 針對 pN2, stage II or IIIA 的NSCLC, 接收手術後,完全切除乾淨的病人, 一組接受術後放療, 一組沒有. 其初步結果發表在 ESMO 2020. 共收案501人, 252人接受PORT, 249人觀察, 結果發現不管在DFS 或者是 OS 都沒有幫助

2022 更新的結果發表在Lancet, 發表結果也是PORT對disease free survival 沒有幫助, 副作用的部分: The most common grade 3-4 adverse events were pneumonitis (13 [5%] of 241 patients in the PORT group vs one [<1%] of 246 in the control group), lymphopenia (nine [4%] vs 0), and fatigue (six [3%] vs one [<1%]). Late-grade 3-4 cardiopulmonary toxicity was reported in 26 patients (11%) in the PORT group versus 12 (5%) in the control group. 

7. PORT-C trial(JAMA oncology 2021): 中國的研究,  364個病人, pN2, IIIA, NSCLC, 手術完全切除乾淨的病人, 分成兩組, 一組接受術後放療, 一組觀察, primary endpoint 是 DFS, 結果發現3-yr OS, 3-yr DFS 都沒有差異, 3-yr LRFS在PORT組比較好, 但是3-yr LRFS並不是主要的endpoint, 所以要不要做PORT可以說是還沒有定論! 

reference:

1. Postoperative radiotherapy in non-small-cell lung cancer: systematic review and meta-analysis of individual patient data from nine randomised controlled trials. PORT Meta-analysis Trialists Group. Lancet. 1998;352(9124):257-263.

2. Burdett S, Stewart L; PORT Meta-analysis Group. Postoperative radiotherapy in non-small-cell lung cancer: update of an individual patient data meta-analysis. Lung Cancer. 2005;47(1):81-83. doi:10.1016/j.lungcan.2004.09.010

3. Lally BE, Zelterman D, Colasanto JM, Haffty BG, Detterbeck FC, Wilson LD. Postoperative radiotherapy for stage II or III non-small-cell lung cancer using the surveillance, epidemiology, and end results database. J Clin Oncol. 2006;24(19):2998-3006. doi:10.1200/JCO.2005.04.6110

4.  Mikell JL, Gillespie TW, Hall WA, et al. Postoperative radiotherapy is associated with better survival in non-small cell lung cancer with involved N2 lymph nodes: results of an analysis of the National Cancer Data Base. J Thorac Oncol. 2015;10(3):462-471. doi:10.1097/JTO.0000000000000411

5. Robinson CG, Patel AP, Bradley JD, et al. Postoperative radiotherapy for pathologic N2 non-small-cell lung cancer treated with adjuvant chemotherapy: a review of the National Cancer Data Base. J Clin Oncol. 2015;33(8):870-876. doi:10.1200/JCO.2014.58.5380

6. Sun JM, Noh JM, Oh D, et al. Randomized Phase II Trial Comparing Chemoradiotherapy with Chemotherapy for Completely Resected Unsuspected N2-Positive Non-Small Cell Lung Cancer. J Thorac Oncol. 2017;12(12):1806-1813. doi:10.1016/j.jtho.2017.09.1954

7. Douillard JY, Rosell R, De Lena M, et al. Impact of postoperative radiation therapy on survival in patients with complete resection and stage I, II, or IIIA non-small-cell lung cancer treated with adjuvant chemotherapy: the adjuvant Navelbine International Trialist Association (ANITA) Randomized Trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008;72(3):695-701. doi:10.1016/j.ijrobp.2008.01.044

8. Handbook of evidence-based radiation oncology

9. Hui Z, Men Y, Hu C, et al. Effect of Postoperative Radiotherapy for Patients With pIIIA-N2 Non-Small Cell Lung Cancer After Complete Resection and Adjuvant Chemotherapy: The Phase 3 PORT-C Randomized Clinical Trial [published online ahead of print, 2021 Jun 24]. JAMA Oncol. 2021;e211910. doi:10.1001/jamaoncol.2021.1910

[唾液腺癌症] 唾液腺癌症簡介

唾液腺癌症在臨床放射治療實務上有時候會碰到, 不過機會不是很多, 但還是要來了解一下, 這邊搭配PEREZ 跟 NCCN guideline 來做個整理!

一. 解剖: 
1. major salivary gland: parotid, submandibular, and sublingual
2. minor salivary gland

二. 流行病學(取自PEREZ)
1.  salivary tumor(良性惡性都有可能): parotid gland: 70%, submandibular: 8%, minor salivary gland: 22%
2. tumor 惡性比例: parotid gland: 25%, submandibular: 43%, minor salivary gland: 65%

三. 自然史:
1. local invasion: 腫瘤侵犯的第一步
2. 對側淋巴侵犯機率極低
3. 脖子淋巴侵犯機率: 
(1) highest risk: squamous cell, undifferentiated cancer, and salivary duct cancer
(2) Intermediate risk: mucoepidermoid cancer 
(3) low risk: acinic cell, adenoid cystic carcinoma, and carcinoma ex pleomorphic adenoma

reference:
1. Perez and Brady's radiation oncology
2. NCCN guideline

[肺癌] 早期肺癌的立體定位放射治療

針對早期肺癌的立體定位放射治療, 目前許多臨床試驗, 例如RTOG 0618 跟 RTOG 0813 有發表結果, 其中 RTOG 0618 是針對周邊的肺癌做立體定位放射治療, 而 RTOG 0813 是針對位於中間的肺癌進行立體定位放射治療, 以下就來細讀吧!

1. RTOG 0618: 

(1) single arm, phase II trial, peripheral T1-T2N0M0, 符合可開刀條件, 切片已證實,FEV1 and diffusing capacity > 35% predicted,  arterial oxygen tension > 60 mm Hg, arterial carbon dioxide tension < 50 mm Hg

(2) RT:  54Gy/3Fr in 1.5-2 weeks

(3) 結果:  發表過兩次

a. ASCO abstract (2013): 共收案33個病人, 最後只有26個病人可以評估, 2-year estimates of PFS: 65.4% (95% CI: 44.0%, 80.3%); 2-year estimates of OS: 84.4% (95% CI: 63.7%, 93.9%)

b. JAMA oncology (2018):  The 4-year estimates of DFS: 57% (95% CI, 36%-74%); 4-year estimates of OS: 56% (95% CI, 35%-73%)

2. RTOG 0813: 待補

reference:

1. RTOG 0618

2. RTOG 0813

[放射物理] 製造 X-ray 的兩個物理機轉

又到了要考試的時候, 基礎的東西沒有複習真的常常會忘記, 在放射物理裡面, 製造x-ray的物理機轉非常喜歡考, 以下就來整理一下! 總共有以下兩個機轉! 其實這兩個機轉就是發生在電子擊打金屬靶, 在靶內發生的事情

1. Bremsstrahlung: 中文翻譯為制動輻射, 其特色為電子接近原子核時, 因為馬克斯威爾的電磁學理論, 電子會轉向, 進而放出制動輻射, 當電子能量增加時, 制動輻射的方向會越來越往前

制動輻射的產生機率跟Z^2 有關

2. Characteristic X-rays: 中文翻譯為特性輻射, 其原理為原子內層電子被電子打中, 進而游離出去, 游離出的電子洞會被外層電子掉到內層補起來, 中間的能量差就會形成特性輻射! 又由於能階間的差值是定植, 所以特性輻射會有特定能量!

效率(efficiency): 9 * 10^(-10) * ZV => 這個公式是用來看產生X rays的效率, 可以發現跟原子序Z 以及 加速電壓有關, 以鎢靶(tungsten)來舉例:

1. 100kv x-ray: 9 * 10^(-10) * 74 * 10^5 => 可以發現小於1% => 因此針對低能的X-rays => 大部分的能量(99%)都是以熱能散失

2. high energy X rays:  效率會提高, 大概30-95%的效率, 從公式裡面可以知道, 這個值跟加速電壓有關!

reference:

1. Khan's the physics of radiation therapy