[軟組織肉瘤] extremity soft tissue sarcoma 放射治療技術

惡性肉瘤是一個總稱, 其包含著許多細胞型態以及能夠長在身體許多地方, 而惡性軟組織肉瘤是長在軟組織, 因此NCCN guideline 在惡性軟組織肉瘤的部分是用部位來分, 這裡想要來整理的是長在四肢的惡性軟組織肉瘤(extremity soft tissue sarcoma)

先來看 AJCC 8 stage

T1: <= 5cm

T2: >5cm,   <=10cm

T3: >10cm, <=15cm

T4: > 15cm

N0: no regional LN

N1: regional LN

M0: no distant metastasis

M1: distant metastasis

還要而外考慮病理分級 FNCLCC histologic grade:

主要評分方式包括三個項目: tumor differentiation(1-3), mitotic count(1-3), tumor necrosis(0-2)

Gx

G1:2-3

G2:4-5

G3:6-8

Stage IA   : T1, Gx,G1       

Stage IB   : T2-4, Gx,G1

Stage II    : T1, G2,G3  

Stage IIIA: T2, G2,G3

Stage IIIB: T3-4, G2,G3

Stage IV  : N1 or M1

主要治療是開刀, 目前NCCN guideline 比較傾向針對stage II 以上的extremity soft tissue sarcoma做pre-operative RT, ASTRO guideline 則是希望只有stage IA, wide margin 可以不用作RT, 目前常用的劑量是50Gy/25Fr

RT 圖譜方面在red journal 有兩篇可以參考,

1. neoadjuvant RT: 點此

(1) GTV: 利用MRI T1+C 的影像去定義腫瘤範圍, 再利用fusion貼到CT 上面

(2) CTV = GTV 頭腳方向加3cm, 水平方向加1.5cm, 建議包含 MRI T2 看到的edema

2. neoadjuvant and adjuvant RT: 點此

preoperative RT

(1) GTV: 利用MRI T1+C 的影像去定義腫瘤範圍, 再利用fusion貼到CT 上面

(2) CTV: GTV 頭腳方向加4cm, 水平方向加1.5cm, 建議包含 MRI T2 看到的edema

(3) PTV: CTV+1cm

postoperative RT: 通常做45-50.4Gy/1.8-2Gy/QD, 之後再boost 10-16Gy

(1) GTV: tumor bed

(2) elective CTV: GTV 頭腳方向加4cm, 水平方向加1.5cm

(3) elective PTV: CTV+1cm

(4) boost CTV: GTV 頭腳方向加2cm, 水平方向加1.5cm

(5) boost PTV: CTV+1cm

reference:

1. NCCN guideline

2. Wang D, Bosch W, Roberge D, et al. RTOG sarcoma radiation oncologists reach consensus on gross tumor volume and clinical target volume on computed tomographic images for preoperative radiotherapy of primary soft tissue sarcoma of extremity in Radiation Therapy Oncology Group studies. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;81(4):e525-e528. doi:10.1016/j.ijrobp.2011.04.038

3. Haas RL, Delaney TF, O'Sullivan B, et al. Radiotherapy for management of extremity soft tissue sarcomas: why, when, and where?. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;84(3):572-580. doi:10.1016/j.ijrobp.2012.01.062

[胸腺腫瘤] 胸腺腫瘤治療介紹

胸腺瘤是長在胸腺的腫瘤, 不算常見, 不過臨床上還是有機會遇到, 以下來做個介紹! 主要是參考NCCN 的資料! 胸腺腫瘤主要分成兩大類, 分別是胸腺瘤(thymoma), 或是胸腺癌(thymic carcinoma), 90% 的胸腺腫瘤都是thymoma

1.  initial presentation: 

咳嗽, 喘, 胸痛之類的症狀 => 去醫院檢查 => CxR => mediastinum mass

45% 的 thymoma 病人會合併重症肌無力(Myasthenia gravis)

2.  initial survey:

(1) Chest CT with contrast, serum beta HCG, AFP

(2) 初始survey後, 臨床上看是否像是胸腺腫瘤, 如果是的話就考慮開刀(total thymectomy + complete excision of tumor), 不像的話就做切片

3. 分期: 有兩種分期, 分別是Modified Masaoka stage 跟 AJCC stage

(1) Modified Masaoka stage

Stage 1: Macroscopically and microscopically encapsulated 

Stage 2: 

       (A) Microscopically transcapsular invasion

       (B) Macroscopic invasion into thymic or surrounding fatty tissue, or grossly adherent to but not  breaking through mediastinal pleura or pericardium

Stage 3: Macroscopic invasion into neighboring organ (i.e., pericardium, great vessel, or lung)

       (A) without vascular invasion

       (B) with vascular invasion

Stage 4:

       (A) Pleural or pericardial metastases

       (B) Lymphogenous or hematogenous metastasis

(2) AJCC stage 

4. 病理型態(WHO 分型): 

Type A    : neoplastic oval or spindle-shaped epithelial cells without atypia or lymphocytes

Type AB : neoplastic oval or spindle-shaped epithelial cells with foci of lymphocytes

Type B    : plump epithelioid cells, 可再分為B1, B2, B3

Type B1  : resemble normal thymic cortex with areas similar to thymic medulla

Type B2  : scattered neoplastic epithelial cells with vesicular nuclei and distinct nucleoli among a heavy population of lymphocytes

Type B3  : predominantly round or polygonal epithelial cells exhibiting mild atypia admixed with a minor component of lymphocytes

Type C   :  thymic carcinoma

5. 術後處置(依照手術邊緣是否乾淨,決定後續治療):

(1) R0 resection:

Thymoma or Thymic carcinoma, Masaoka stage I -> surveilence

Thymoma or Thymic carcinoma, Masaoka stage II-IV -> consider adjuvant RT

(2) R1 resection:

Thymoma: adjuvant RT

Thymic carcinoma: adjuvant RT +/- CT

(3) R2 resection:  

Thymoma: definitive RT +/- CT

Thymic carcinoma: definitive RT + CT

reference:

1.  NCCN guideline

2.  Perez and Brady's radiation oncology  

 

[淋巴癌] Extranodal Nasal-Type NK/T-cell Lymphoma

在臨床放射治療裡, Extranodal Nasal-Type NK/T-cell Lymphoma 算是久久會出現一次的淋巴癌, 既然會遇到的話, 還是要對其做個整理, 以下參考NCCN guideline, ILROG guideline 以及 PEREZ 來做個整理! Extranodal Nasal-Type NK/T-cell Lymphoma 對放射治療的反應非常好, 因此治療中經常會有放射治療的角色

initial work-up

History and PE, ENT 要看過, performance status, B symptom, CBC/DC, LDH, uric acid, complete metabolic panel, bone marrow biopsy, PET/CT, MRI, EBV viral load, cardiac echo(for anthracycline), 計算NK/T cell lymphoma 的prognostic score, 懷孕測試(如果要打化療)

Treatment

stage I,II:  看performance 決定是否打化療:

=> 不能打化療 -> RT alone or clinical trial

=> 可以化療 -> CT alone or CT combined with RT

stage IV:  CT alone or CT combined with RT

放射治療技術

reference:

1. Perez and Brady's radiation oncology 6th edition
2. Qi SN, Li YX, Specht L, et al. Modern Radiation Therapy for Extranodal Nasal-Type NK/T-cell Lymphoma: Risk-Adapted Therapy, Target Volume, and Dose Guidelines from the International Lymphoma Radiation Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2021;110(4):1064-1081.

3. NCCN guideline

[放射治療技術] Total body irradiation

Total body irradiation 意指為對全身進行照射, International lymphoma radiation oncology group (ILROG) 在2018年於red journal 有出過治療準則, Khan physics 在第十八章對於這個放射治療技術有深刻的探討, 這邊想要來做個整理

使用時機

通常是在AML 或者是 ALL 的病人, 需要接受造血幹細胞移植(hematopoietic stem cell transplantation)的時候, 來做使用

治療劑量

常用的有 12Gy/6Fr/BID, 12Gy-13.5Gy/8-9Fr/BID, 12Gy-13.2Gy/10-11Fr/TID, 12Gy/3Fr/QD

如果在病人無法忍受標準的TBI劑量的時候, 可以考慮給2-4Gy/1-2Fr 即可 

治療前評估

之前是否做做過放射治療; 肺功能, 肝功能, 腎功能的情況, 甲狀腺功能(以及眼科檢查), 睪丸超音波(確認睪丸是否被leukemia 侵犯, 如果有侵犯的話, 可以考慮在TBI做完後, 再加上針對scrotum的electron boost), 告知不孕風險(如果有需要=> 儲精)

放射治療技術

1. SSD 常用 400 cm; 

2. 擺位技術常用的有兩種:

(1) bilateral TBI: 劑量會受到體厚的影響, 因此需要使用compensator; 擺位的時候需要注意手有擋住肺 => compensator 的目標是要達到除了四肢外的計量均勻性在正負10%內

(2) AP/PA TBI: 病人需站立, 使用lung block; 小朋友的話, 可以躺著用AP/PA技術治療 

3. beam spoiler: 確保表面劑量達到至少90%的處方劑量

4. 劑量計算: 利用TMR來做計算, 公式如下

$ D/MU = k * TMR(d, r_{c}) * S_{c}(r_{c}) *  S_{p}(r_{p}) * (f/f')^{2} * OAR(d) * TF $

治療毒性和長期追蹤

最常見的副作用就是肺炎, 其他包括腮腺炎, 噁心, 嘔吐, 口乾, 黏膜炎, 腹瀉, 疲倦, 食慾下降, 紅腫, 食道癌, 禿頭; 長期副作用包括白內障, 生殖腺衰竭, 甲狀腺, 腎臟功能下降

未來方向

目前有些醫院已經開始使用所謂的 total myeloid and lymphoid irradiation (TMLI), 強調只針對需要照射的部位做照射, 希望可以減少副作用, 通常使用 VMAT 或者是 Tomotherapy 來完成

reference:

1. Wong JYC, Filippi AR, Dabaja BS, Yahalom J, Specht L. Total Body Irradiation: Guidelines from the International Lymphoma Radiation Oncology Group (ILROG). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2018;101(3):521-529. doi:10.1016/j.ijrobp.2018.04.071

2. Khan's the physics of radiation therapy 6th edition 

[乳癌] 2018 ASTRO breast hypofractionation guideline

雖然這個也不是甚麼新題目, 但是最近台灣健保已經正式針對低分次全乳照射提出特別的給付辦法, 因此值得再把 2018 ASTRO breast hypofractionation guideline 再拿出來讀一讀!

適應症

2018年版 ASTRO guideline:

年齡: 任何年齡都適合

期別: 任何期別, 只要是指做全乳照射, 不包括淋巴結照射的都適合

化療: 任何化療

劑量均勻性: Volume of breast tissue receiving > 105% of the prescription dose should be minimized regardless of dose-fractionation

臨床證據

相關臨床試驗可以參考筆者之前的整理(文章點此), 目前ASTRO 2018 建議的放射治療劑量是根據START B trial (40Gy/15Fr) 跟 Canadian trial (42.5Gy/16Fr), 建議給的劑量是4000 cGy in 15 fractions or 4250 cGy in 16 fractions. 其實相關臨床試驗共有四篇, 但是為什麼不用START A 跟 RMH/GOC trial 呢? 其實仔細去讀會發現START A 跟 RMH/GOC trial 並不是用傳統一天五次的方法去做治療, 而是用五周去完成, 又因為使用hypofractionation的目的之一就是希望縮短治療療程, 所以準則才會這樣定!

上面提到的劑量是針對全乳房照射的劑量, 如果符合age ≤50 years with any grade, age 51 to 70 years with high grade, 可再針對原發腫瘤部位(primary tumor bed) 去做加強, 一般建議的劑量是1000cGy/4-5Fr 

age >70 years with hormone receptor-positive tumors of low or intermediate grade resected with widely negative (≥2 mm) margins => 可以考慮不要boost

其他情形 => individualized 決定

如果風險比較高, 例如 margin involved 或者是young age with margin close, 可以考慮加強1400 to 1600 cGy in 7 to 8 fractions or 1250 cGy in 5 fractions 

原位癌(DCIS):

age ≤50 years, high grade, or close (<2 mm) or positive margins => 必定boost

age >50 years, meet the following criteria: screen detected, total size ≤2.5 cm, low to intermediate nuclear grade, and widely negative surgical margins (≥3 mm) => 考慮不做boost => 其實仔細看會發現跟可以做APBI的條件是相同的XDDD

其他情形 => individualized 決定

台灣健保

1.適應症：早期乳癌或原位癌接受乳房腫瘤局部切除（+/-前哨或腋下淋

巴結清除）後加上術後放射線治療，治療範圍包含全乳房（不包含鎖骨

上淋巴結、腋下淋巴結或內乳淋巴結）。

2.禁忌症：

(1)淋巴結轉移。

(2)遠端轉移。

(3)化學治療同步進行。

(4)少見之病理形態，如：metaplastic carcinoma、squamous cell carcinoma、sarcoma or adenoid cystic carcinoma。

reference:

1. http://www.tastro.org.tw/news/content.asp?id=695

2. Smith BD, Bellon JR, Blitzblau R, et al. Radiation therapy for the whole breast: Executive summary of an American Society for Radiation Oncology (ASTRO) evidence-based guideline. Pract Radiat Oncol. 2018;8(3):145-152. doi:10.1016/j.prro.2018.01.012

[膀胱癌] 膀胱保存治療的放射治療劑量

在目前膀胱癌的治療裡, 器官保存治療是非常重要的議題, 有一大堆臨床試驗, 簡單來說就是T2以上的膀胱癌建議要開刀, 如果病人不想開刀或者是不能開刀, 則可以用器官保存的做法, 就是盡量做TURBT, 把腫瘤刮乾淨,  之後做CCRT, 化療的做法可以用cisplatin based chemotherapy 或者是 5-FU/MMC. 放射治療劑量的做法一直是個有趣的重點, 在2021年的時候, 有一篇統合分析, 只收錄了兩篇臨床試驗, 比較64Gy/32Fr 跟 55Gy/20Fr 的作法, 以下就來細讀這篇這篇文章吧!

這篇統合分析其實只收了兩篇文章..., 一篇是大名鼎鼎的BC2001, 另外一篇是BCON trial, 作者有拿到這兩篇論文的詳細資料, 因此這篇統合分析是所謂的individual patient data meta-analysis

BC2001 超級有名, 之前我也有整理過(連結點此), 簡單來說就是就是2 by 2 的設計, 針對T2–T4N0M0 的膀胱癌,去比較CCRT 跟 RT alone 以及 whole bladder irradiation 比上 partial bladder irradiation,  RT 的部份可以使用 64Gy/32Fr 跟 55Gy/20Fr, RT 劑量的部分由治療的醫院決定, 不過同一家醫院的所有病人都要用同一種劑量

BCON 也算有名, 收案條件為 transitional cell bladder carcinoma (stages T1G3N0M0 [high-grade non-muscle invasive] to T4aN0M0), 比較RT+carbogen+nicotimide versus RT, RT 的部份都是做whole bladder, 劑量的部份可以使用 64Gy/32Fr 跟 55Gy/20Fr, RT 劑量的部分由治療的醫院決定, 不過同一家醫院的所有病人都要用同一種劑量

因為這兩個trial 裡面都有64Gy/32Fr 跟 55Gy/20Fr, 因此被拿來做pooled analysis, 結果發現
55 Gy/20Fr 會比 64Gy/32Fr 的invasive locoregional recurrence低 (adjusted HR 0·71 [95% CI 0·52–0·96]). 

兩種治療的副作用差不多 (adjusted RD −3·37% [95% CI −11·85 to 5·10]).

總結就是依照目前NCCN guideline, 64Gy/32Fr 跟 55Gy/20Fr 都是可行的做法

reference:

1. Choudhury A, Porta N, Hall E, et al. Hypofractionated radiotherapy in locally advanced bladder cancer: an individual patient data meta-analysis of the BC2001 and BCON trials. Lancet Oncol. 2021;22(2):246-255. doi:10.1016/S1470-2045(20)30607-0

[乳癌] ASTRO APBI guideline

考試很愛考, 非記起來不可的APBI guideline

APBI 全名為accelerated partial breast irradiation

其實現方法包括 IORT(electron or x-ray); EBRT; interstitial brachytherapy 

Patient group	Risk factor	Criteria
Suitable	Age	五十歲以上
	Margins	至少2mm
	T stage	Tis or T1
	DCIS	Screen-detected Low to intermediate nuclear grade Size ≤2.5 cm Resected with margins negative at ≥3 mm
Cautionary	Age	40-49 y if all other criteria for "suitable" are met ≥50 y if patient has at least 1 of the pathologic factors below and does not have any "unsuitable" factors Pathologic factors: Size 2.1-3.0 cm(a); T2; Close margins (<2mm)  ; Limited/focal LVSI; ER(-); Clinically unifocal with total size 2.1-3.0 cm(b); Invasive lobular histology; Pure DCIS ≤3 cm if criteria for "suitable" not fully met; EIC ≤3 cm
	Margins	Close (<2 mm)
	DCIS	≤3 cm and does not meet criteria for “suitable”
Unsuitable	Age	<40 y 40-49 y and do not meet the criteria for cautionary
	Margins	positive
	DCIS	>3cm

a. The size of the invasive tumor component.

b. Microscopic multifocality allowed, provided the lesion is clinically unifocal (a single discrete lesion by physical examination and ultrasonography/ mammography) and the total lesion size (including foci of multifocality and intervening normal breast parenchyma) falls between 2.1 and 3.0 cm.

EIC = extensive intraductal component 

breast cancer:

T1: 小於等於兩公分

T2: 大於兩公分,  小於等於五公分

T3: 大於五公分

T4: 吃到 chest wall 或/且 skin

表格可以在整理成另一種形式, 如下, 方便記憶suitable 所需的情形

Factors	Suitable (all factor)
Age	≥ 50 y
BRCA 1/2	Not present
Tumor size	≤2 cm
T stage	Tis or T1
Margin	≥ 2mm
Grade	Any
LVSI	No
ER status	positive
Multicentricity	Unicentric
Multifocality	Clinically unifocal with total size ≤2 cm
Histology	Invasive ductal or mucinous, tubular, and colloid
Pure DCIS	screen-detected, low to intermediate nuclear grade, ≤ 2.5 cm size, and resected with margins negative at ≥ 3 mm
EIC	No
Associated LCIS	allowed
N stage	pN0 (i-,i+)
Nodal surgery	SN Bx or ALND
Prior chemotherapy	no

unsuitable 的表格

Factors	unsuitable (any factor)
Age	< 40 y
BRCA 1/2	present
Tumor size	>3 cm
T stage	T3, T4
Margin	positive
LVSI	extensive
Multicentricity	present
Multifocality	If microscopically multifocal > 3 cm in total size or if clinically multifocal
Pure DCIS	If >3 cm in size
EIC	If >3 cm in size
N stage	pN1, N2, N3
Nodal surgery	None performed
Prior chemotherapy	If used

reference:

1. ASTRO APBI guideline
2. NCCN guideline

3. https://www.practicalradonc.org/cms/10.1016/j.prro.2016.09.007/attachment/44c2751f-db2e-47de-9180-685c894dd136/mmc1.pdf