[攝護腺癌] 攝護腺癌介紹

攝護腺癌在台灣男性裡面算是常見癌症, 相關資料就由我一一道來吧

1. 攝護腺(prostate cancer)又被稱為前列腺, 一般書籍將其分為以下幾個小區(zone):

(1) peripheral zone: 攝護腺癌最容易從這一區長出來
(2) transitional zone: 隨著年紀這區的體積會越來越大, 也就是造成攝護腺肥大的主因(benign prostate hypertrophy)
(3) central zone
(4) anterior fibromascular stromal zone

2. 危險因子(risk factor):

(1) age: 年齡越大, 發生攝護腺癌的風險越高
(2) 非裔美國人
(3) 家族史
(4) 飲食中的脂肪(dietary fat)

3. 飲食中的保護因子:
selenium(一種稀有元素, 巴西豆, 海鮮, 動物內臟都富含), 番茄(含有茄紅素: lycopene), carotenoids, Vitamin D, Vitamin E, omega-3

4. 症狀: 早期攝護腺癌大部分在peripheral zone, 因此沒症狀, 如果長到其他區域,  就可能會產生症狀

5. 篩檢:
(1) AUA(american urology association): 建議四十歲以上且預期壽命超過十年者, 每年接受PSA(prostate-specific antigen)+DRE(肛門指診)篩檢

6. 分期: (詳細的在另一篇文章)

除了傳統的AJCC TNM之外, 攝護腺癌主要是用風險群(risk group)來決定後續治療

risk	T stage	Gleason	PSA	patho
Very low	T1c	<=6	< 10 ng/ml & Desity < 0.15 ng/mL/g	12針切片裡小於三針為惡性,任何陽性切片針 <= 50%為癌症
Low	T1-T2a	<=6	< 10 ng/ml	Nil
Intermediate	T2b-T2c	7	10-20 ng/ml	請見 P.S.(2)
High	T3a	>=8	>20 ng/ml	Nil
Very high	T3b and T4	5 + any	Nil	大於四針有gleason score 8,9,10

P.S. (1): very low 和 low 的條件為 and
P.S. (2): 若前三項條件有兩項 or Gleason score 為 4+3 or 病理為切片針有>=50%陽性針則為 unfavorite intermeidate, 否則為favorite intermediate

此外如果有淋巴結侵犯, 則稱為 regional risk group; 如果有轉移出去, 則稱為metastatic risk group

7. 治療:

攝護腺癌的治療比較特別, 因為攝護腺癌長得比較慢, 所以必須看剩餘壽命來決定治療, 台灣平均餘命表(點此),另外醫師可以依照病人的健康狀況, 對平均餘命的估計作加減

p.s. 下面提到的ADT 是 androgen deprivation treatment 的縮寫, 主要是為了抑制androgen(雄性素), 來抑制攝護腺癌細胞

(1) very low risk:
>= 20y: 偏好active surveillance(主動追蹤, 意指為定期做檢查),  也可以考慮做放射治療或是開刀
10-20y: active surveillance
<10y:  observation(觀察)

(2) low risk:
>= 10y: 偏好active surveillance(主動追蹤, 意指為定期做檢查),  也可以考慮做放射治療或是開刀
<10y:  observation(觀察)

(3) favorable intermediate risk:

>= 10y: 偏好active surveillance(主動追蹤, 意指為定期做檢查),  也可以考慮做放射治療或是開刀
<10y:  偏好observation(觀察), 也可以考慮做放射治療

(4) unfavorable intermediate risk:
>= 10y: 開刀或是做放射治療,  如果做放療, 要加上ADT(4-6個月)
<10y:  偏好observation(觀察), 也可以考慮做放射治療加上ADT

p.s. 在NCCN guideline裡面, unfavorable risk group, 放射治療可以做兩種(體外放療加上插種), 如果是這樣的話, 可以考慮不加ADT

(5) high or very high risk:

> 5y or 有症狀:  開刀或是做放射治療,  如果做放療, 要加上ADT(可以給到3年)
p.s. 放療在high or very high risk可以做兩種,如果只有做一種, 在very high risk group, 可以考慮加上化療(docetaxel)
<= 5y:  observation(觀察) or ADT or 體外放療

(6) regional risk group:

> 5y or 有症狀:  體外放療 + ADT +/- Abiraterone or ADT +/- Abiraterone
<= 5y:  observation(觀察) or ADT

(7) metastatic risk group: ADT +/- Apalutamide or Abiraterone or Enzalutamide or Docetaxel
p.s. 如果是所謂的low volume disease, 可以考慮做體外放療

其中攝護腺癌開刀是否需要拿骨盆腔淋巴結(pelvic lymph node dissection), 是用機率來決定, 有一個 很有名的公式, Roach formula, 算出來如果骨盆腔淋巴結轉移機率大於等於2%, 就建議做pelvic lymph node dissection

ADT 的部分因為臨床上時再用得太多, 這裡詳細說明一下:

主要分成以下幾種:
1. GNRH agonist: 常見的有leuprolide, 不過使用的時候一開始會有androgen flare up 的現象, 因此剛開始用的時候要搭配GNRH antagonist(臨床上常看到Bicalutamide)
2. GNRH antagonist: degarelix(central-acting), Bicalutamide(peripheral acting)

3. orchiectomy: 切除睪丸

ADT 主要的副作用有骨質疏鬆, 骨質機率增加, 肝毒性, 腎毒性, 心血管疾病機率上升, 男性女乳症(gynecomastia), 熱潮紅, 性慾喪失, 不舉, 肌少性肥胖(sarcopenic obesity), 糖尿病以及代謝症候群機率增加


再來是ADT通常使用一段時間後, 效果會一直降低, 此時有一個專有名詞稱作Castration-resistant prostate cancer(CRPC), 其治療選項非常多種, 不過跟放射腫瘤比較相關的就是骨轉移疼痛的時候會做照射, 其他有機會再補!

reference:
1. Perez & Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology 7th
2. NCCN guideline
3. https://ods.od.nih.gov/factsheets/Selenium-HealthProfessional/
4. Gunderson’s radiation oncology 5th edition
5. https://dep.mohw.gov.tw/DOS/cp-1720-7278-113.html
6. Radiation oncology Management Decision 3rd edition

[攝護腺癌] ProtecT trial

在早期攝護腺癌的治療裡面, 有一個超級大型的trial, 雖然已經發表好一段時間了, 不過還是值得細讀, 就是所謂的ProtecT trial, 在早期攝護腺癌的治療裡面, 定期追蹤(active monitoring), 手術(radical prostatectomy), 放射治療, 都是可以考慮的選項, 因此這篇文章將早期攝護腺癌的病人分成三個arm, 其十年的長期追蹤結果發表在NEJM, 以下就來細讀!

病人收案期間為1999-2009, 總共有82429個病人, 50-69歲接受PSA 檢查, 裡面有2664被診斷為局部侵犯攝護腺癌(localized prostate cancer), 分成active monitoring (545), radical prostatectomy (553), radiotherapy (545).  Primary outcome為 10 year prostate cancer mortality. Secondary outcome為 rate of disease progression, metastases 跟 all cause deaths.

結果prostate cancer mortality 總共才17個, 其中active monitoring (8), radical prostatectomy (5), radiotherapy (4) => 統計上沒有差異 => 這個被很多人批評說追蹤的不夠久, 其實這樣批評也是蠻合理的, 因為攝護腺癌本來就是個進展緩慢的疾病, 也許要更長期的追蹤才能看出差異!

Secondary outcome方面, all cause mortality 在三種治療方式有沒差, 不過rate of disease progression, metastases 明顯active monitoring 組比較差!

上面的是針對治療結果, 至於病人相關的副作用於同年也是發表在NEJM, 研究方法是用問卷, 其價值在臨床上非常有用, 在跟病人解釋各種治療差異的時候可以用=>

Prostatectomy => 對性功能和尿失禁影響最大

Radiotherapy =>  腸道副作用最大; 也會影響到性功能, 但是比手術輕微; 對尿失禁的影響很微小

Reference:

1.  Hamdy, Freddie C., et al. "10-year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for localized prostate cancer." N Engl J Med 375 (2016): 1415-1424.

2. Donovan, Jenny L., et al. "Patient-reported outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for prostate cancer." N Engl J Med 375 (2016): 1425-1437.

[攝護腺癌] 超巨大臨床試驗 STAMPEDE trial

在歷史長流裡面, 臨床試驗(clinical trial)就是為了解決臨床上醫師覺得有疑義的問題, 大部分的臨床試驗頂多比較兩組, 三組治療方法, 然而, 由英國跟瑞士發起的超大型臨床試驗, 總收案人數破萬, 目標是要釐清 advanced or metastatic prostate cancer 的系統性治療,  其英文全名為 Systemic Therapy in Advancing or Metastatic Prostate Cancer: Evaluation of Drug Efficacy (STAMPEDE), 目前已經有以下幾個arm (實在有夠多arm, 有些已經發表, 慢慢來整理補上):

Arm A: ADT(拿來當作對照組)

Arm B: ADT + zoledronic acid

Arm C: ADT + docetaxel + prednisolone

Arm D: ADT + celecoxib

Arm E: ADT + zoledronic acid + docetaxel + prednisolone

Arm F: ADT + zoledronic acid + celecoxib

Arm G: ADT + abiraterone acetate + prednisolone

Arm H: ADT + radiotherapy to the prostate

=> 這個 arm 是放射腫瘤科最感興趣的, 也對目前轉移性攝護腺癌的治療產生影響, 其結果發表在2018 Lancet, 筆者之前有整理過轉移性攝護腺癌的放射治療(連結點此), 不過這邊還是再講一次, 簡單說就是如果對所有轉移的攝護腺癌針對原位的地方做放射治療,Overall survival 沒有好處(但是failure free survival 有好處), 針對 low volume disease, 對原位的地方做放射治療, 可以改善病人的overall survival 以及 failure free survival

=> 目前 NCCN 建議也是針對遠處轉移的攝護腺癌, 除了常規性的ADT外, 可以考慮加上 RT 

Arm J:  ADT + abiraterone + enzalutamide + Prednisolone

Arm K: Metformin

Arm L: Transdermal oestradiol

reference:

1. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00268476

2. Parker, Christopher C., et al. "Radiotherapy to the primary tumour for newly diagnosed, metastatic prostate cancer (STAMPEDE): a randomised controlled phase 3 trial." The Lancet 392.10162 (2018): 2353-2366.

[攝護腺癌] 轉移性攝護腺癌的放射治療

在臨床工作裡, 新診斷轉移性攝護腺癌病人非常多, NCCN guideline裡面整理的非常好, 以下搭配相關論文來說明這個主題 (不過這裡討論要做的部位不是轉移的地方, 而是prostate)
在所謂的 "castration-naive" 的攝護腺癌裡面, 可以再依照轉移的情形分成所謂的 low volume metastatic disease 和 high volume metastatic disease

p.s.  castration-naive: 並非指的是沒用ADT, 而是代表著目前沒有使用, 而且testicular function 在正常範圍

low volume metastatic disease: 非high volume metastatic disease

=> 治療: newly diagnosed metastastic prostate cancer, ADT + apalutamide or abiraterone or docetaxel or enzalutamide + RT to prostate 

=> 主要是根據 STAMPEDE trial:

把病人分成兩組:  ADT(+Doxetaxol)+ RT to prostate versus ADT(+Doxetaxol), 結果發現 ADT + RT 對failure free survival 有幫助, 對overall survival 沒有幫助; 不過在 low volume metastatic disease 的subset, ADT + RT 對failure free survival 以及 overall survival 都有幫助!

STAMPEDE 的 RT 作法是只針對prostate(後緣加8mm, 其他地方加10mm),  55Gy/20Fr/daily or 36Gy/6Fr/weekly

high volume metastatic disease: 有visceral metastasis 或/且 四顆以上的骨轉移(其中至少要有一顆在pelvic and vertebral column之外) => 不建議做RT to prostate, 根據兩個trial, 上面提到的STAMPEDE 以及 HORRAD trial 

HORRAD trial: primary bone metastatic prostate cancer, 分成 ADT+RT to prostate versus ADT, 發現overall survival 沒差! (收案病人6成多有五顆以上轉移, 不過這樣就要拿來支持high volume disease的治療感覺怪怪的, 因為high volume disease不是只看顆數還要看位子)


reference:

1. NCCN guideline

2. Parker, Christopher C., et al. "Radiotherapy to the primary tumour for newly diagnosed, metastatic prostate cancer (STAMPEDE): a randomised controlled phase 3 trial." The Lancet 392.10162 (2018): 2353-2366.

3. Boevé, Liselotte MS, et al. "Effect on survival of androgen deprivation therapy alone compared to androgen deprivation therapy combined with concurrent radiation therapy to the prostate in patients with primary bone metastatic prostate cancer in a prospective randomised clinical trial: data from the HORRAD trial." European urology 75.3 (2019): 410-418.

[攝護腺癌] 風險群(risk group)分類

在攝護腺癌的治療裡, 最重要的就是風險群的分類, 一旦決定了風險群後, 就可以知道後續的治療, 風險群主要是用腫瘤大小(T stage),  PSA, 和切片[病理分數(Gleason score), 陽性情形]來做分類

先來看T分期: 依據AJCC8, 腫瘤的臨床T分期可以分為以下幾個
Tx: 原發腫瘤無法評估

T0: 沒有原發腫瘤證據

T1: 臨床上摸不到腫瘤
       T1a: 偶然發現的腫瘤, 佔切下來的組織 <= 5%
       T1b: 偶然發現的腫瘤, 佔切下來的組織 > 5%
       T1c: 組織切片, 單側或雙側發現
T2: 臨床上摸得到的腫瘤, 且侷限在攝護腺內
       T2a: 腫瘤侵犯單側的一半或是更少
       T2b: 腫瘤侵犯超過單側的一半
       T2c: 腫瘤侵犯雙側
T3: 侵犯出攝護腺的腫瘤且沒有固定, 或是沒有侵犯到旁邊組織
       T3a: 吃出攝護腺(單側或雙側)
       T3b: 侵犯到儲精囊
T4: 腫瘤是固定的或是侵犯到鄰近組織

再來來看Gleason score, 在AJCC 8th edition裡, 利用分數相加, 來做分群

Gleason Grade Group 1: 分數和<=3+3
Gleason Grade Group 2: 分數和 = 3+4

Gleason Grade Group 3: 分數和 = 4+3

Gleason Grade Group 4: 分數和 = 4+4

Gleason Grade Group 5: 分數和 >= 9

risk	T stage	Gleason	PSA	patho
Very low	T1c	<=6	< 10 ng/ml & Desity < 0.15 ng/mL/g	12針切片裡小於三針為惡性,任何陽性切片針 <= 50%為癌症
Low	T1-T2a	<=6	< 10 ng/ml	Nil
Intermediate	T2b-T2c	7	10-20 ng/ml	請見 P.S.(2)
High	T3a	>=8	>20 ng/ml	Nil
Very high	T3b and T4	5 + any	Nil	大於四針有gleason score 8,9,10

P.S. (1): very low 和 low 的條件為 and
P.S. (2): 若前三項條件有兩項 or Gleason score 為 4+3 or 病理為切片針有>=50%陽性針則為
unfavorite intermeidate, 否則為favorite intermediate

此外如果有淋巴結侵犯, 則稱為 regional risk group; 如果有轉移出去, 則稱為metastatic risk group


reference:
1. NCCN guideline
2. Radiation oncology management decisions fourth edition

[攝護腺癌] 局部侵犯攝護腺癌 ADT使用時機

在目前局部侵犯攝護腺癌(local prostate cancer), 依照目前NCCN guideline, 如果是unfavorable intermediate risk group 以上, 如果決定不手術, 利用放射線治療(RT)來治療的話, 建議加上ADT, 但是ADT應該在RT前使用, RT 後使用, 一直是個爭論不休的議題, 有人會覺得在放射治療前先給ADT, 讓腫瘤縮小, 這樣治療範圍會比較小, 病人副作用少, 後續預後會比較好, 但是一直沒有實證的證據,  這次的ASTRO 2020 有人利用統合分析, 將兩篇第三期臨床試驗的病人資料做統整, 來研究ADT和RT應該怎麼搭配比較好! 在這篇統合分析裡面, ADT在RT前使用是包括neoadjuvant +concurrent! 而ADT在RT 後使用是包括 adjuvant +/- concurrent, (因為收進來的兩篇文章其中一篇是用concurrent + adjuvant, 另一篇是單用adjuvant)

主要參考兩篇論文, 分別是JCO 2019, Malone發表的第三期臨床試驗以及RTOG9413的prostate only RT+ADT arm, 因為彼此有簽資料交換協議, 所以這篇統合的作者有所有病人的詳細資料, 這樣的文章我們 稱為individual patient data meta-analysis (IPD meta-analysis).

既然是統合分析, 當然還是要先細讀兩篇文章

首先是JCO 2019, Malone發表的第三期臨床試驗,

題目名為Sequencing of androgen-deprivation therapy with external-beam radiotherapy in localized prostate cancer: A phase III randomized controlled trial, 其收案條件如下:

 

新診斷的局部攝護腺癌,  Gleason score ≤ 7, cT1b to cT3a, PSA < 30 ng/mL, 共收案432個病人, 隨機分成兩組 neoadjuvant ADT(RT前開始四個月) + concurrent ADT(兩個月) with RT versus concurrent ADT(兩個月) with RT + adjuvant ADT(四個月), RT技術在兩組都是76Gy/38Fr/7.5weeks with image-guided 3D-CRT, 其中56Gy to prostate and proximal 10 mm of seminal vesicles, then 20Gy boost to prostate only. 十年追蹤發現BFS(80.5% and 87.4%, p-0.1), OS(76.4% and 73.7%,p=0.7), 3-year incidence of late RT-related grade ≥ 3 GI (2.5% v 3.9%) or genitourinary toxicity (2.9% v 2.9%) 在兩組都沒有差異

另外一篇被納入的是非常有名的RTOG9413, RTOG9413發表過非常多次結果, 其實驗設計是2*2的設計, 主要比較 neoadjuvant + concurrent ADT versus adjuvant ADT, 以及WPRT versus prostate only RT, 收案的年份在1995-1999, 共收案1332人, 條件為localized prostate cancer with the risjk of pelvic lymph node >15%(這裡的15%當然適用Roach formula來算, 畢竟這個臨床試驗Roach有參與XDDD), 最近一次發表在2018年的lancet oncology的長期追蹤結果, 發現針對progression free survival, neoadjuvant ADT + WPRT會比neoadjuvant ADT+ prostate only RT 或者是WPRT + adjuvant ADT好, 但是長期追蹤下來會發現grade 3 以上的GI toxicity會比較高, 結論就是如果要做WPRT的話, 要先給neoadjuvant ADT.  但是這裡面有個關鍵只看論文摘要是看不出來的, 要去全文找, 就是如果比較prostate only RT + neoadjuvant ADT versus prostate only RT +adjuvant ADT, 會發現後者對progression free survival會比較有幫助, 因此才會有人想做統合分析! 當然論文裡面也有去比PORT+ adjuvant ADT 去比 neoadjuvant ADT + WPRT, 結果統計上沒有差異, 所以應該要做哪一個從RTOG9413是看不出來!

這篇統合分析總共收案1065個病人(531 neoadjuvant, 534 adjuvant), 兩組的baseline 很平均(well balanced), 結果發現adjuvant ADT 比上 neoadjuvant ADT 可以改善biochemical failure (15yr:33% vs 43%, HR: 1.37 (95%CI: 1.12-1.68), p = 0.002), distant metastasis (15yr: 12%vs 18%, HR: 1.40 (95%CI: 1.00-1.95), p = 0.04), 以及progression free survival (15yr: 36% vs 29%, HR: 1.25 (95%CI: 1.07-1.47), p = 0.01)

在副作用方面, late grade III 以上的GI, GU副作用沒有差別!

所以綜上所述, 以目前證據看起來, 如果不想照射骨盆腔淋巴結, 只想照射prostate + seminal vesicle的話, 不應該給neoadjuvant ADT before RT, 而是應該concurrent + Adjuvant ADT or adjuvant ADT!

reference:

1.  Spratt, D. E., et al. "Short-Term Adjuvant versus Neoadjuvant Hormone Therapy in Localized Prostate Cancer: A Pooled Individual Patient Analysis of Two Randomized Phase 3 Trials." International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 108.3 (2020): S17.

2. Malone, Shawn, Soumyajit Roy, and Libni Eapen. "Sequencing of androgen-deprivation therapy with external-beam radiotherapy in localized prostate cancer: A phase III randomized controlled trial." Journal of Clinical Oncology 38.6 (2020): 593.

3. Roach M, Moughan J, Lawton CAF, et al. Sequence of hormonal therapy and radiotherapy field size in unfavourable, localised prostate cancer (NRG/RTOG 9413): long-term results of a randomised, phase 3 trial [published correction appears in Lancet Oncol. 2018 Nov;19(11):e581]. Lancet Oncol. 2018;19(11):1504-1515. doi:10.1016/S1470-2045(18)30528-X

[攝護腺癌] 術後放療 versus 救援性放療 -1 (Radicals-RT trial)

要現在做放射治療呢? 還是之後PSA高起來再做呢? 好難啊   (圖片取自吉卜力工作室)

攝護腺癌手術後如果有危險因子的話, 應該直接做術後輔助放療(adjuvant RT)或是等到之後PSA 高起來再做救援性放療(salvage RT), 一直是一個臨床上難解的問題.

在西方國家, 由於飲食的關係, 攝護腺癌的人數非常多, 這次的實驗族群主要是位於丹麥, 英國, 愛爾蘭以及加拿大, 共收案1396個病人, 為第三期隨機分派試驗(RCT), 其收案條件為接受攝護腺手術(radical prostectomy), 以及有一個以上的危險因子(pT3-4, Gleason score of 7–10, positive margins, or 手術前 PSA ≥10 ng/mL)

Biochemical failure 定義成 連續兩次PSA >= 0.1ng/ml 或是連續三次上升

放射治療技術有兩種, 52.5Gy/20Fr or 66Gy/33Fr（prostate RT +/-WPRT）

primary endpoints 定義為 freedom from distant metastases;

Secondary outcome 有看存活分析, 治療毒性, 開始使用賀爾蒙(non-protocol use),或是病人自述結果, 文章裡面有說本來是沒有要看biochemical progression的, 後來為了跟下面P.S. 提到的兩位兄弟一起做統合, 所以才列進來, 順帶一提這篇收案一千三百多人, 是三兄弟裡面最多

P.S. 其實這個主題目前至少還有兩篇trials, 不過primary endpoint 都是看biochemical progression, 分別是  RAVES and GETUG-AFU 1, 之後再來整理! 這些文章最後都變成一篇統合, 叫做ARTISTIC meta-analysis, 也是一樣之後來介紹! 這裡偷偷劇透一下, 統合分析的結果出來也是支持early salvage RT, 所以目前證據看起來early salvage RT在臨床上比較可行!

結果:

Adjuvant RT 和 salvage RT 在 5-year biochemical progression-free survival 跟 Freedom from non-protocol hormone therapy at 5 years 沒有統計上差別, 副作用方面adjuvant RT 還比較多

reference:

1. Parker, Christopher C., et al. "Timing of radiotherapy after radical prostatectomy (RADICALS-RT): a randomised, controlled phase 3 trial." The Lancet (2020).

2. Kneebone, A., et al. "A Phase III Multi-Centre Randomised Trial comparing adjuvant versus early salvage Radiotherapy following a Radical Prostatectomy: Results of the TROG 08.03 and ANZUP “RAVES” Trial." International Journal of Radiation Oncology• Biology• Physics 105.1 (2019): S37-S38.

3. Carrie C, Magné N, Burban-Provost P, et al. Short-term androgen deprivation therapy combined with radiotherapy as salvage treatment after radical prostatectomy for prostate cancer (GETUG-AFU 16): a 112-month follow-up of a phase 3, randomised trial. Lancet Oncol. 2019;20(12):1740-1749. doi:10.1016/S1470-2045(19)30486-3

[攝護腺癌] 攝護腺癌救援性放射治療是否要加上ADT(RTOG0534)

攝護腺癌(prostate cancer), 許多病人會接受手術(radical prostatectomy), 術後如果PSA升高, 此時就會做所謂的救援性放療(salvage RT), 然而salvage RT 的做法以及是否要加上ADT, 目前還是有爭論, 因此 SPPORT trial (RTOG0534) 試圖回答這個問題! 

SPPORT trial 的全名是 Short Term Androgen Deprivation Without or With Pelvic Lymph Node 

收案條件:

pT2-3 N0-x 的病人(Nx不可以是cN+), 分成三個arm, 來做比較:

arm 1: prostate bed radiotherapy only 

arm 2: prostate bed radiotherapy + short-term ADT

arm 3: prostate bed + pelvic LN RT +short-term ADT

primary endpoint: FFP(freedom from progression), 這裡的progression 是用 phoenix definition來作定義

實驗共收案1792個病人, 初始結果發表在ASTRO 2018, 實驗是利用Arm 3 比 Arm 1 以及 Arm 3 比 Arm 2, 發現FFP 都是Arm 3比較好!

reference:

1. Pollack, A., et al. "Short term androgen deprivation therapy without or with pelvic lymph node treatment added to prostate bed only salvage radiotherapy: the NRG Oncology/RTOG 0534 SPPORT trial." International Journal of Radiation Oncology• Biology• Physics 102.5 (2018): 1605.

[攝護腺癌] PIRADS

美國的放射科學院(American college of radiology) 針對不同癌症都有提出影響上的診斷準則, 包括大名鼎鼎針對乳癌的BIRADS; 針對肝癌的有LIRADS; 至於針對攝護腺癌的則是PIRADS

PIRADS 在美國放射科學院的網站上有介紹, 連結如下: 

https://www.acr.org/Clinical-Resources/Reporting-and-Data-Systems/PI-RADS

攝護腺影像上的特徵主要是 T2會暗,而T2上看起來稍微亮的地方,在T1上如果看起來很亮,常常是因為剛做完切片,所以還有出血, 判讀上要小心, 再來就是腫瘤的地方ADC會暗

[攝護腺癌] 骨盆腔淋巴結照射

在最近的Lancet oncology 裡面, 針對攝護腺癌骨盆腔淋巴結是否需要照射有一篇整理的非常完整的review, 剛好我晨會也會報告這篇, 這裡來做個整理, 總共有四個臨床情境, 會考慮照射部位是否應該包含骨盆腔淋巴結, 還是只針對攝護腺的部分做局部照射就好

clinical N0

主要有三篇RCT, 整理如下:

	RTOG 9413	GETUG-01	POP-RT
T stage	T2c-T4:67%	T3: 25.5% (no T4)	T3b-T4: 46.4%
Pelvic nodal risk	>35% in 24.5%	>35% in 9.8%	>35% in 55%
Gleason score	GS 7-10: 72%	GS 7-10: 50.7%	GS7-10:90.2%
Baseline PSA	22.6 ng/ml	12 ng/ml	28.2 ng/ml
Staging imaging	CxR, pelvic CT or lymphangiogram, bone scan	Chest & abdomen CT, bone scan	Pelvic MRI, PET/CT (80% PSMA)
Field upper Limit	L5-S1	S1-S2	L4-5 (common aortic LN)
RT technique	2D	2D or 3D-CRT	IMRT with IGRT
Pelvic dose	50.4Gy	46Gy	50Gy
Prostate dose	70.2Gy/1.8Gy	66.25-72Gy /1.8-2Gy	68Gy/2.72Gy
ADT	4 months	4-8 months	>= 24 months
Result	NHT+WPRT and PORT+AHT are better, but no difference between two arms(10yr PFS)	No difference in 5-yr PFS and 5 -yr OS	WPRT show better 5yr- biochemical failure free survival (nodal risk >40%)

=> RTOG 9413 是2*2 design: neoadjuvant + concurrent ADT versus Adjuvant ADT, WPRT versus PORT

=> 目前做出來有差異的POP-RT trial, 其結果發現WPRT 跟 PORT 比, 5yr-BFFS 跟 5 yr-DFS 明顯比較好, 但是OS沒差, 去做細部分析, 發現nodal risk > 40%, 在BFFS方面, WPRT 會比PORT好 

=> 因為RTOG 9413以及 GETUG-01都是使用比較古老的技術, 目前有一篇大家一直在等待結果的RTOG0924, 會提供針對這個主題的新證據

Clinical N1

Currently no high level evidence

Pathological N1

Currently no high level evidence

Salvage RT after prostatectomy 

主要的evidence 目前只有一篇, 就是2018年的 ASTRO abstract, 由Pollack等人發表的SPPORT trial, 其實驗設計共有三個arm, 分別是PORT, PORT+ADT, WPRT+ADT, 結果發現在 5-yr freedom from progression (FFP) rates, WPRT+ADT明顯比較好, 不過副作用方面也比較多, 詳細結果可能要等full paper 發表

reference:

1. De Meerleer, Gert, et al. "Elective nodal radiotherapy in prostate cancer." The Lancet Oncology 22.8 (2021): e348-e357.

2. SPPORT trial 

[攝護腺癌] Roach formula

在攝護腺癌裡, 有一個評估侵犯程度的公式, 被稱作 Roach formulas,  其內容有三項,  都是利用PSA和Gleason score來估計

1. 侵犯到儲精囊(seminal vesicles)的比率(%)  : 1*PSA+10*(Gleason-6)
2. 侵犯到局部淋巴(regional nodes)的比率(%) : (2/3)*PSA+10*(Gleason-6)
3. 侵犯出capsule (capsule breached)的比率(%): (3/2)*PSA+10*(Gleason-3)

當估計出來的機率小於13-15%的時候, 可能會低估機率

reference:
1. radiation oncology management decisions 4th edition

[攝護腺癌] 近接治療相關整理

攝護腺癌近接治療(brachytherapy) 在台灣放射治療領域裡面不常被使用, 但是據筆者了解, 還是有醫院曾經或者目前還在進行這方面的治療, 由於這方面在基礎以及臨床上都有其重要性, 因此這邊來做個整理

使用時機

1. very low risk group: expected life expectancy > 20 years, NCCN 是建議active surveillance 為主, 但是還是可以考慮病人接受EBRT or Brachytherapy or 手術

2. low risk group: expected life expectancy > 10 years, NCCN 是建議active surveillance 為主, 但是還是可以考慮病人接受EBRT or Brachytherapy or 手術

3. favorable intermediate risk: 不管expected life expectancy 多少, 都可以考慮做Brachytherapy alone, 當然其他治療也是選項

4. unfavorable intermediate risk: 不管expected life expectancy 多少, 都可以考慮做EBRT + Brachytherapy +/- ADT(4-6momths), 當然其他治療也是選項

5. high or very high risk:  expected life expectancy > 5 years or 有症狀, 可以考慮做EBRT + Brachytherapy(1-3 years) +/- ADT(1-3 years), 當然其他治療也是選項

使用射源:

這裡依照NCCN guideline 建議, 列出使用射源以及劑量:

brachytherapy alone: 適用於very low risk, low risk 以及 favorable intermediate risk

LDR brachytherapy
I-125	145Gy
PD-103	125Gy
CS-131	115Gy
HDR brachytherapy
Ir-192	13.5 Gy x 2 implants 9.5 Gy BID x 2 implants

EBRT + brachytherapy: 適用於unfavorable intermediate risk, high risk 以及 very high

(EBRT: 45–50.4 Gy/25–28 fx or 37.5 Gy/15 fx)

LDR brachytherapy
I-125	110-115Gy
PD-103	90-100Gy
CS-131	85Gy
HDR brachytherapy
Ir-192	15 Gy x 1 Fx 10.75 Gy x 2Fx

相關臨床試驗

1. RTOG0232: 目前主要的結果發表在ASTRO2016(survival & toxicity)以及ASTRO2018(patient report outcome), 主要是想研究在clinical stage T1c-T2b and either Gleason Score (GS) 2-6/PSA 10-20 or GS 7/PSA <10 的 prostate cancer 病人, EBRT + brachytherapy versus brachytherapy, 結果發現5-year PFS (95% CI) was 85% (80, 89) for the EBT + B arm and 86% (81, 90) for the B arm (HR = 1.02, futility P = 0.0006 => 表示兩個arm差不多), acute toxicity 兩個arm 差不多, 但是 late toxicity>=G2 以及 late toxicity >= grade 3, EBRT + B 組明顯比較多; patient report outcome showed addition of EBT to B resulted in poorer urinary, bowel, and sexual PROs

=> 結論就是 favorable intermediate risk patient(收進來的病人大部分是FIR) => brachytherapy alone 就已經足夠, 不需要再加上EBRT

2. ASCEND-RT:

發表在 2016 跟 2017 的 red journal, 共收案 398 位男性, with a median age of 68 years; 69% (n=276) had high-risk disease. After stratification by risk group, the subjects were randomized to a standard arm with 12 months of androgen deprivation therapy, pelvic irradiation to 46 Gy, followed by a dose-escalated external beam radiation therapy (DE-EBRT) boost to 78 Gy, or an experimental arm that substituted a low-dose-rate prostate brachytherapy (LDR-PB) boost

結果發現The 5-, 7-, and 9-year Kaplan-Meier b-PFS estimates were 89%, 86%, and 83% for the LDR-PB boost versus 84%, 75%, and 62% for the DE-EBRT boost (log-rank P<.001). The LDR-PB boost benefited both intermediate- and high-risk patient; 副作用方面: The incidence of acute and late GU morbidity was higher after LDR-PB boost, and there was a nonsignificant trend for worse GI morbidity. No differences in the frequency of erectile dysfunction were observed.

結論就是Compared with 78 Gy EBRT, men randomized to the LDR-PB boost were twice as likely to be free of biochemical failure at a median follow-up of 6.5 years; 但是GU toxicity 比較高

ref.

1. NCCN  guideline

2. Khan's physics for radiotherapy

3. Essential of clinical radiation oncology

[衛教] 癌症治療簡介

大部分病友一開始得到癌症時, 往往處於一種恐慌的狀態, 不斷上網找資訊, 往往越找越心驚, 以下就由小弟來簡單分享一下癌症治療,  一般來說癌症治療可以分成三個部分, 手術, 化學治療, 放射治療, 其中依據癌症的不同, 嚴重程度的不同, 以及個人狀態的不同, 並不一定需要三種治療都使用,有時只需使用其中一種或是兩種

以下簡單介紹一下各科醫師的不同:

手術: 把腫瘤以及可能侵犯的地方拿掉, 通常是交給外科醫師, 依據癌症的不同, 負責的外科醫師也不同, 以下簡單列表

頭頸部癌症 => 耳鼻喉科, 口腔外科
肺癌 , 食道癌 => 胸腔外科
大腸癌, 直腸癌 => 大腸直腸外科
乳癌 => 乳房外科(是一般外科的一種)
攝護腺癌 腎臟癌 => 泌尿科
腦癌 脊椎腫瘤 => 神經外科
婦科癌症 => 婦產科
骨癌 => 骨科
胃癌 胰臟癌 肝癌 甲狀腺癌 => 一般外科

化學治療: 屬於"全身性"治療,也就是常聽到的藥物治療, 負責的醫師依照醫院會有所不同, 有些是由上面提到的外科醫師負責, 有些不是

所有腫瘤的化療 => 血液腫瘤科
肺癌 => 有些醫院是胸腔內科負責

放射治療 => 屬於局部治療, 就是俗稱的電療, 利用放射線殺死癌細胞

所有腫瘤的放射治療 => 放射腫瘤科
腦癌 => 有些醫院的加馬刀由神經外科負責

最後想說的是, 癌症治療通常不是單一個醫師可以完成的, 往往都要透過跨專科討論, 因此許多醫院都有所謂的癌症聯合討論會, 有負責治療的醫師以及在幕後工作的放射科醫師, 病理科醫師, 核醫科醫師等等, 大家一起討論, 發揮團隊的力量, 提供病友更好的治療!

[醫學筆記] 放射腫瘤科介紹

想想入行也快兩年惹, 也帶過不少學弟妹, 因為學校通常對放射腫瘤科著墨不多, 所以通常學弟妹來的時候都迷迷糊糊的, 更不用說一般民眾了, 因此今天想要來簡介一下放射腫瘤科的工作內容以及團隊成員

1. 放射腫瘤科醫師(radiation oncologist):
負責整體治療的成敗, 包括病人是否應該接受放射治療, 治療前中後檢查的安排, 治療範圍的選定, 治療劑量的給予, 治療中或後副作用的處理, 以及追蹤都是由放射腫瘤科醫師來負責, 因此一個好的放腫科醫師除了臨床知識外, 對於基礎的放射生物以及物理也需要非常理解

2. 醫學物理師(medical physicists):
負責把醫師決定的劑量以及治療範圍, 利用電腦跑出治療計畫(主要改變的是機器照射角度, 機器照射時間, 機器照射範圍...等), 其實上面這些在國外是所謂劑量師(dosimetrist)的工作, 不過在台灣大部分由物理師包辦, 另外就是治療機器的品保(quality assurance), 由於物理師需要一直學習新的治療技術, 台灣目前物理師都是碩士以上

3. 放射治療技師(radiation therapy technician):
也就是放射師, 負責製作放射治療的模具(cast), 協助病人擺位(set-up), 以及操作放射治療機器, 將醫師以及物理師決定的治療計畫執行

4. 放射腫瘤科護理師(radiation oncology nurse): 負責執行醫師的醫令, 處理病人的疾病, 衛教病人, 以及電話追蹤病人情形

簡單來說, 只要是利用放射治療機器, 利用放射線來治療病人, 都算是放射腫瘤科的工作範圍

講完了放射腫瘤科的人員編制, 再來想要介紹治療的流程:

1. 轉診至放射腫瘤科: 因為放射腫瘤科算是輔助科系, 通常會由內科系或外科系醫師確診後, 或是做過治療後, 才會轉到放射腫瘤科門診評估, 此時放射腫瘤科醫師會詳細了解病人的病史, 並評估是否適合做放射治療以及是否需要再多安排檢查

2. 模具製作: 一但確定要做放射治療, 再來就是會安排時間做模具, 模具(cast)包括很多種, 依照治療部位以及治療方式的不同, 會選擇不同的模具, 主要是為了固定病人, 以免進行放射治療時亂動

3. 模擬攝影(simulation): 掃一組影像, 在台灣通常是電腦斷層(CT), 但是也有可能是正子攝影(PET)或是核磁共振(MRI), 其目的是為了模擬治療情形, 故稱為模擬攝影

4. 靶區繪製(contouring): 由放射腫瘤科醫師在模擬攝影得到的影像是進行靶區繪製(包括所謂的GTV,CTV,PTV), 以及周圍的正常組織, 繪製後就是開立治療劑量, 以及正常組織的劑量限制

5. 治療計畫(treatment planning): 由物理師針對醫師開立的處方以及圈畫的靶區, 利用電腦跑計畫, 主要改變機器照射角度, 機器照射時間, 機器照射範圍...等, 來達到醫師開立處方的要求

6. 實際治療: 如果醫師和物理師討論過, 認為治療計畫沒問題, 之後就是實際治療, 在治療過程中, 通常會安排門診, 由醫師來監控放射治療副作用, 以及症狀處理

7. 治療後追蹤(follow-up): 確認治療成效以及處理後續副作用

由於台灣目前癌症已經盤據十大死因很多年, 又癌症病人大概有一半會接受放射治療,以下列舉一些常見會接受放射治療的癌症

腦癌: 最常見的是多型性膠質母細胞瘤(GBM), 通常會做手術切除, 之後來做術後放射治療

頭頸部癌症: 可以簡單分成鼻咽癌和非鼻咽癌, 鼻咽癌對放射治療非常敏感, 因此鼻咽癌的主要治療就是放射治療, 非鼻咽癌的部分, 許多都需要手術, 術後看病理報告來決定手術後是否需要做放療或是化放療結合, 也有部分會做所謂的器官保留(organ preservation), 用放療或放化療結合來當作主要治療

肺癌: 主要針對不能開刀的三四期病人做同步的化放療, 或是做前導性的化放療, 之後再去開刀

食道癌: 針對中晚期, 做前導性的放化療, 之後再看反應決定繼續做放化療或是去開刀

乳癌: 目前主流就是開刀, 可以分成乳房部分切除和乳房全切除,乳房部分切除術後大部分要放療, 而乳房全切除, 通常是腫瘤太大或是有淋巴結侵犯, 才要再做放射治療

肝癌: 目前放射治療的角色屬於緩和性治療(palliative), 主要以症狀控制為主

直腸癌: 針對中晚期, 做前導性的化放療結合, 之後腫瘤縮小再去開刀, 盡量保留肛門

攝護腺癌: 通常是開刀或是做放療兩種先選一種, 開刀後如果如果有淋巴結侵犯或是其他不好的因子會考慮再做放射治療, 或是術後追蹤PSA有升高就會考慮做放射治療

子宮頸癌: 早期的手術摘除子宮, 看術後病理報告決定是否再做放射治療. 中後期做同步性的化放療結合

子宮內膜癌: 主要治療是手術, 之後看病理報告決定是否要做放療或是放化療結合

膀胱癌: 主要治療是手術, 之後再看病理決定是否做放療. 如果想保留膀胱的話, 目前也有盡量地做膀胱刮除(maximal TURBT)加上化放療結合的做法

淋巴癌: 主要治療是化療,放射治療可作為鞏固(consolidation)治療結果或是救援使用(salvage)

白血病: 如果需要做骨髓移植, 需要先到放射腫瘤科, 做全身性照射(TBI)或是全身骨髓淋巴照射(TMLI)

希望我的這篇文章對大家有幫助XD

reference
1. https://rtanswers.org/Treatment-Team
2. NCCN guideline

[放射治療] 立體定位放射治療針對寡轉移(oligometastatic)癌症的統合分析

在臨床證據等級金字塔裡面, 等級最高的就是綜合回顧(systematic review)及統合分析(meta-analysis), 而且神奇的點是一般要登上高分期刊需要大量的金錢, 人力去進行收案, 然而統合分析不用, 只需要使用電腦以及統計軟體, 即完成寫作, 而且寫得好的話, 甚至有機會登上JAMA oncology 這種頂級雜誌, 可謂窮人版的大規模臨床研究XDDDD

統合分析強調搜尋的資料庫要夠多, 一般來說至少要包含三本柱, Pubmed, Cochrane, Embase. 很多人還會再加上CINAHL, 這篇論文就是使用這四個資料庫, 不過很多文章只有使用前三個  

統合分析作為實證醫學的重要部分, 在收案條件會採用所謂的PICO結構, 這篇論文也不例外

收案條件如下:

1. oligometastatic cancer (轉移顆數<=5, 且都是顱外病兆)

2. multi-arm 或者是 single arm prospective clinical trial

3. 在treatment arm的病人都接受SABR (<=8Fr, >=5Gy/Fr)

4. 有收集這篇文章定義的primary outcome(grade 3-5 acute/late side effect), 或者是 secondary outcome (1 yr-OS, 1 yr-PFS, 1 yr-LC)

結果總共收集21篇論文, 共收案943個病人, 共1290個寡轉移病兆, 其中攝護腺癌(22.9%), 結直腸癌(16.6%), 乳癌(13.1%), 肺癌(12.8%); 用SABR治療的部位有bone and /or spine(44.8%), lung(29.2%), liver(13.1%),以及淋巴結(12.2%)

作者把詳細的表格整理在文章內, 既然是統合分析, 如果有興趣的讀者當然可以去原始論文看, 閱讀統合分析的好處, 就是像在讀參考書一樣, 人家都幫你整理好惹, 讀這一篇等於讀21篇啊!

作者在這篇文章裡面選用所謂的random effect model, 在統合分析的世界裡面, 要把統計量, 比如說副作用發生比例, Hazard ratio, relative risk....等統計量統合起來會有兩種方法, 一種是所謂的fix effect model, 另外一種是所謂的random effect model, 其差別在於fix effect model必須要非常確定所研究的因子產生的效應在不同研究裡面都是固定的, 基本上大部分的統合分析無法確定這件事情, 所以都會採用所謂的random effect model來做統合分析, 這篇文章也不例外!

結果發現:

acute grade 3-5 side effect: 1.2%(95% CI, 0%-3.8%; I^2 = 50%)

late grade 3-5 toxic effect:  1.7% (95% CI, 0.2%-4.6%; I^2 = 54%)

1-year local control was 94.7% (95% CI, 88.6%-98.6%; ; I^2 = 90%)

文章裡面試來有列出其他endpoint, 不過身為一位放射腫瘤科醫師, 最關心的就是三件事, 急性副作用, 慢性副作用, 跟局部控制, 一般來說副作用grade 3 以上, 就需要住院做處理, 從上面的結果看起來比例非常低, 可以接受, 另外就是, 一年局部控制率超過九成, 治療效果真的非常好, 不過可惜的是I^2 都不低, 代表研究間的異質性大, 因此在結果解讀上要小心!

再來就是文獻評讀的部分, 以及使用funnel plot 來看是否有publication bias, 文獻評讀每篇統合分析都會有, 主要是看文章品質, 不過沒有一定標準, 每個人評讀的結果都會不同, 再來是出版偏誤(publication bias), 這篇統合分析起來沒有出版偏誤

結論, 立體定位放射治療針對寡轉移(oligometastatic)癌症是有效治療, 不過還需要更多臨床試驗來驗證XD(統合分析的結論很喜歡講這句話....)

references:

1.  Lehrer EJ, Singh R, Wang M, et al. Safety and Survival Rates Associated With Ablative Stereotactic Radiotherapy for Patients With Oligometastatic Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Oncol. 2021;7(1):92–106. doi:10.1001/jamaoncol.2020.6146

[骨腫瘤]骨頭轉移的放射治療

在臨床工作上, 許多癌症都會發生骨轉移, 常見的肝癌,肺癌,攝護腺癌...., 許多癌症都會骨轉移, 在面對骨轉移的時候,放射治療是一個有力的武器, 美國放腫協會也有準則針對骨頭轉移,以下就由我來一一道來吧

一. 臨床症狀: 病人常常抱怨痛

二. 檢查: bone scan, X-ray, PET, MRI 都有機會看出來, 當懷疑神經壓迫的時候, MRI是首選的影像檢查

p.s. 如果引起脊椎壓迫,即為所謂的malignant spinal cord compression(MSCC), 為急放射治療適應症

三. 放射治療劑量: 8Gy/1Fr, 20Gy/5Fr, 24Gy/6Fr, 30Gy/10Fr 都可以, 對之前沒照過同樣部位的骨轉移止痛的效果一樣, 只是如果只做一次, 可能之後疼痛部位再治療的機會會比較高; 所以如果因為病患方便或是餘命因素,可以考慮只照一次

四. 副作用: 並無證據顯示單次照射和多次照射比長期副作用更強

五. 再次治療時機: 距離上次治療超過一個月即可考慮再治療(當然要考慮累積輻射劑量)

接下來這點我覺得是最有趣的XD
六. 其他的治療方法,例如: 手術, 核種, 藥物(雙磷酸鹽), 都無法減低做放射治療的需要!!!!


reference:
1. Handbook of evidence-based radiation oncology
2. ASTRO guideline on bone mets(連結)

[放射治療技術] 影像導引放射治療是否比較好?

影像導引放射治療(image-guided ),廣義的來說,只要跟放射治療流程有關的部分,例如病人資料取得,放射治療計畫, 放射治療模擬(simulation), 病人擺位(patient setup), 或者是治療前或是治療中確認病人位置, 只要在上述的項目中用到影像幫忙,就可以稱作影像導引放射治療. 狹義的來說, 也就是臨床上常跟病人說的, 就是只針對治療前或是治療中利用影像確認病人位置,才被稱作影像導引放射治療

理論上來說,影像導引放射治療在對位上會比一般只用在病人身上畫線來對位,會精準許多,但理論終究是理論,還需要實際研究來證實療效

在2018年,有篇phase III 的研究(論文點此)對有用影像導引影像導引做了研究,實驗採用隨機分派試驗設計, 共收案470人, 都是未轉移的攝護腺癌且無淋巴結侵犯(localized prostate cancer with N0), 將其分為兩組, 一組天天利用影像做對位,一組一周對位一次(跟台灣目前的放射治療模式類似,自費影像導引放射治療天天對位,健保病人約一兩周對位一次), 不過結果跌破大家眼鏡, 在recurrence-free survival 沒有差異, Overall survival天天照的反而比較差(HR = 2.12 [95% confidence interval (CI), 1.03-4.37]; P Z .042). 副作用方面, 天天照的在急性直腸出血(6% v.s. 11%, P=0.014),和 Late rectal toxicity都比較低(HR Z 0.71 [95% CI, 0.53-0.96]; P Z .027), Biochemical progression-free interval (HR =0.45 [95% CI, 0.25 e 0.80]; P Z .007) 和 clinical progression-free interval (HR = 0.50 [95% CI, 0.24-1.02]; P Z .057) 也都是天天照的比較好, other cancer-free interval (HR = 2.21[95% CI, 1.10-4.44]; P = .026),  天天照的比較差

這篇文章一出來,眾人譁然,竟然影像導引放射治療做出來,整體存活(overall survival)比較差,那,臨床上該怎麼辦?

別急!這只是一篇研究, 在統計上本來就有可能即使沒有差別,也因為p值的關係出現差別;  還有就是overall survival是secondary endpoint, 統計上效力未必足夠! 另外就是作者在文章內的解釋, 實際去分析造成整體存活比較差的原因可能是因為誘發其他癌症,不過這方面還需要更多的探討,因為以目前的觀念來講,放射治療導致的癌症出現都要一段時間,然而這篇文章只追蹤了4.1年!!

reference:
1. Khan's the physics of radiation therapy
2. De Crevoisier, Renaud, et al. "Daily Versus Weekly Prostate Cancer Image Guided Radiation Therapy: Phase 3 Multicenter Randomized Trial." International Journal of Radiation Oncology* Biology* Physics 102.5 (2018): 1420-1429.

[膀胱癌] Muscle invasive bladder cancer

膀胱癌在預後上有一個很重要的因子, 就是是否有肌肉層的侵犯, 一但有肌肉層侵犯, 在AJCC分期上就至少是T2, 預後就相對不好

其治療方式, 標準的是radical cystectomy(男生: 移除膀胱和攝護腺;女生: 移除膀胱+子宮 ), 然而在特定病人可以考慮做bladder preservation, 其中最常用的方式被稱為Trimodality therapy(TMT),其意思為TURBT盡量刮除,之後再做CRT.  關於MIBC治療方法的研究很多,以下一一來整理

1.  BC2001(NEJM2012): 共360個病人, 實驗設計為partial 2*2 factorial design

     chemotherapy/RT  v.s. RT alone,
     whole bladder RT  v.s. modified radiotherapy to uninvolved bladder

其中chemotherapy 是 5-FU+mitomycin
        radiation therapy 是 64Gy/32Fr or 55Gy/20Fr

其結果為2 year locoregional DFS為chemo/RT比較好(67% v.s. 54%), 5ys-OS 和 late effect 在兩組沒有統計上差別

上面是比較chemoRT v.s. RT, 不過這是個partial 2*2 factorial design, 所以還可以繼續比較whole bladder RT  v.s. modified radiotherapy to uninvolved bladder, 其結果發表在 2013的 red journal(連結點此)

所謂的modified radiotherapy to uninvolved bladder指的是腫瘤接受到full dose, 其他部分接受80%的dose

結果是 two year cumulative RTOG grade 3/4 toxicity:13% ,兩組的副作用在統計上沒差, local regional relapse 是用non-inferiority design, 其結果統計上無法正式下結論


reference:
1. James, Nicholas D., et al. "Radiotherapy with or without chemotherapy in muscle-invasive bladder cancer." New England Journal of Medicine 366.16 (2012): 1477-1488.
2. Huddart, Robert A., et al. "Randomized noninferiority trial of reduced high-dose volume versus standard volume radiation therapy for muscle-invasive bladder cancer: results of the BC2001 trial (CRUK/01/004)." International Journal of Radiation Oncology* Biology* Physics 87.2 (2013): 261-269.