針對局部晚期(locally advanced)的直腸癌, 目前先做前導性的化放療(neoadjuvant CRT)是標準治療, ASTRO 在2020年更新了治療準則, 許多部份跟NCCN guildeline是類似的, 以下就來看重點整理!
主要值得注意的是ASTRO guideline 主要是邀請領域專家, 來討論準則, 分為兩個部分,第一個是過去的文獻證據力等級(QOE, Quality of evidence), 如果等級高的話自然就是強烈建議(Strong recommendation), 否則就是條件建議(conditional recommendation). 另外就是如果專家大部分都認同的話, 即使證據等不夠, 也可以是強烈建議, 以下就來看幾個大重點吧!
一. RT 的時機:
1. 強烈建議: 這部分和NCCN guideline類似
(1) pelvic MRI 要在開刀前做, 確定T 跟 N stage
(2) 針對stage II-III 的直腸癌, 要做前導性放射治療
(3) 放射治療要在術前做, 而非術後做
2. 條件式建議: 這部分NCCN guideline 描述得比較少, 值得參考!
(1) Stage II 直腸癌, 在low risk group, 可以考慮省略前導性放療;
low-risk group 定義如下: cT3a/bN0且距離anal verge超過10cm, 且 mrCRM大於 2 mm 且沒有 mrEMVI.
mrCRM: 在MRI影像上, tumor 距離 MRF(mesorectum fascia) 的距離
mrEMVI: 在MRI影像上, 是否有extramural vascular invasion
以上兩個可以參考Radiographics的圖片(連結點此)
(2) cT1-2N0M0, 如果需要做APR(Abdominoperineal resection), 可以考慮先做neoadjuvant CRT, 增加保留肛門的機會 p.s. APR 會拿掉肛門括約肌, 因此術後會需要人工肛門; 另外一種術式是LAR(low anterior resection), 會保留肛門括約肌, 因此術後不需要人工肛門
二. 前導性的regimen
1. 強烈建議: 這部分和NCCN guideline類似
(1) 做neoadjuvant CRT 的病人, 建議做50-50.4Gy/25-28Fr
(2) 做neoadjuvant short course RT 的病人, 建議做25Gy/5Fr, 不同時做化療
(3) 做neoadjuvant CRT 的病人, 同步的化療藥物只建議用5-fluorouracil or capecitabine
(4) 針對沒有復發因子的病人, neoadjuvant RT 可以選擇 short course RT or CRT;
復發因子為 cT3 tumors 距離 anal verge 小於等於5cm or mrCRM <2 mm;
cT4 or cN2, mrEMVI(+)
(5) 做neoadjuvant CT 的病人, 3-4 months 的 FOLFOX or CAPOX 是可以被加入的(不能同時結合 免疫治療或是標靶)
(6) 針對只做neoadjuvant CRT的病人, 在CRT結束後6-11個禮拜後手術是適合的
(7) 針對只做neoadjuvant short course RT的病人, RT 結束後 3天內 or 4-8禮拜手術是適合的
(P.S.) 4-8禮拜 建議是在有機會down staging 的病人
P.S. CAPOX = capecitabine + oxaliplatin; FOLFOX = folinic acid +5-Fluorouracil + oxaliplatin
2. 條件式建議: 這部分NCCN guideline 描述得比較少, 值得參考!
(1) 如果要只做neoadjuvant CT, FOLFOX or CAPOX可以使用, 不過只建議在臨床試驗或是多機構研究案
(2) 針對沒有復發因子的病人, FOLFOX or CAPOX 可以選擇在short course RT後 or CRT前後;
復發因子為 cT3 tumors 距離 anal verge 小於等於5cm or mrCRM <2 mm; cT4 or cN2, mrEMVI(+)
(3) 針對有復發因子的病人, FOLFOX or CAPOX 可以選擇在short course RT後 or CRT前後;
復發因子為 cT3 tumors 距離 anal verge 小於等於5cm or mrCRM <2 mm; cT4 or cN2, mrEMVI(+)
三. 不開刀(NOM, non-operative management)或是只做局部切除(local excision)的作法: 這部分NCCN guideline 描述得比較少, 值得參考!
1. 強烈建議:
(1) 如果考慮在做完放射治療後, 不開刀或是只做local excision, 那放射治療要做50-54Gy/25-30Fr, 且須合併同步化療
(2) 如果考慮不開刀的話, 那在做完前導治療後, 兩三個月要做檢查評估反應, 檢查包刮腹部骨盆腔電腦斷層, 直腸MRI, 大腸鏡,直腸鏡以及肛門指診(DRE)
(3) 如果考慮在做完放射治療後, 不開刀或是只做local excision, 建議使用內視鏡, MRI, CT追蹤至少五年
2. 條件建議:
(1) 如果前導性治療完後, 臨床上完全緩解(cCR), 如果病人接受手術需要裝人工肛門或是會失禁, 且病人不願意手術但願意配合追蹤, 可以考慮提供不手術的方法
(2) 前導性治療完後,只做切除: 如果病人接受手術需要裝人工肛門或是會失禁, 且病人不願意手術但願意配合追蹤, 且切除後腫瘤小於ypT1以及R0 resection, 可以考慮只做局部切除
(3) 如果考慮不開刀的話, 同步化放療前後加上化療可以考慮
四. RT 技術: 這部分跟NCCN guideline寫的類似
1. 強烈建議: 針對 cT3-4 and/or cN + rectal cancers, CTV 要包括rectum, mesorectal nodes, presacral nodes, internal iliac nodes, 以及 obturator nodes
2. 條件建議:
(1) 針對吃到前面器官或是結構的直腸癌, CTV建議包含 external iliac nodes
(2) 針對吃到肛管(anal canal)的直腸癌, CTV建議包含external iliac nodes and inguinal node
(3) 建議使用IMRT/VMAT, 如果再需要治療external iliac nodes and inguinal node的場合, IMRT 相比3D-CRT可能會有好處
P.S. NCCN guideline 在這點上看法完全相反, 目前還是建議使用3D-CRT, 且認為IMRT只有在臨床試驗才建議使用
(4) 如果使用 IMRT/VMAT, 建議每天做影像導航
(5) 如果CTV 沒有包含 inguinal nodes, 建議 simulation prone 再加上 belly board
reference:
3. NCCN guideline
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