[攝護腺癌] 攝護腺癌介紹

攝護腺癌在台灣男性裡面算是常見癌症, 相關資料就由我一一道來吧

1. 攝護腺(prostate cancer)又被稱為前列腺, 一般書籍將其分為以下幾個小區(zone):

(1) peripheral zone: 攝護腺癌最容易從這一區長出來
(2) transitional zone: 隨著年紀這區的體積會越來越大, 也就是造成攝護腺肥大的主因(benign prostate hypertrophy)
(3) central zone
(4) anterior fibromascular stromal zone

2. 危險因子(risk factor):

(1) age: 年齡越大, 發生攝護腺癌的風險越高
(2) 非裔美國人
(3) 家族史
(4) 飲食中的脂肪(dietary fat)

3. 飲食中的保護因子:
selenium(一種稀有元素, 巴西豆, 海鮮, 動物內臟都富含), 番茄(含有茄紅素: lycopene), carotenoids, Vitamin D, Vitamin E, omega-3

4. 症狀: 早期攝護腺癌大部分在peripheral zone, 因此沒症狀, 如果長到其他區域,  就可能會產生症狀

5. 篩檢:
(1) AUA(american urology association): 建議四十歲以上且預期壽命超過十年者, 每年接受PSA(prostate-specific antigen)+DRE(肛門指診)篩檢

6. 分期: (詳細的在另一篇文章)

除了傳統的AJCC TNM之外, 攝護腺癌主要是用風險群(risk group)來決定後續治療

risk	T stage	Gleason	PSA	patho
Very low	T1c	<=6	< 10 ng/ml & Desity < 0.15 ng/mL/g	12針切片裡小於三針為惡性,任何陽性切片針 <= 50%為癌症
Low	T1-T2a	<=6	< 10 ng/ml	Nil
Intermediate	T2b-T2c	7	10-20 ng/ml	請見 P.S.(2)
High	T3a	>=8	>20 ng/ml	Nil
Very high	T3b and T4	5 + any	Nil	大於四針有gleason score 8,9,10

P.S. (1): very low 和 low 的條件為 and
P.S. (2): 若前三項條件有兩項 or Gleason score 為 4+3 or 病理為切片針有>=50%陽性針則為 unfavorite intermeidate, 否則為favorite intermediate

此外如果有淋巴結侵犯, 則稱為 regional risk group; 如果有轉移出去, 則稱為metastatic risk group

7. 治療:

攝護腺癌的治療比較特別, 因為攝護腺癌長得比較慢, 所以必須看剩餘壽命來決定治療, 台灣平均餘命表(點此),另外醫師可以依照病人的健康狀況, 對平均餘命的估計作加減

p.s. 下面提到的ADT 是 androgen deprivation treatment 的縮寫, 主要是為了抑制androgen(雄性素), 來抑制攝護腺癌細胞

(1) very low risk:
>= 20y: 偏好active surveillance(主動追蹤, 意指為定期做檢查),  也可以考慮做放射治療或是開刀
10-20y: active surveillance
<10y:  observation(觀察)

(2) low risk:
>= 10y: 偏好active surveillance(主動追蹤, 意指為定期做檢查),  也可以考慮做放射治療或是開刀
<10y:  observation(觀察)

(3) favorable intermediate risk:

>= 10y: 偏好active surveillance(主動追蹤, 意指為定期做檢查),  也可以考慮做放射治療或是開刀
<10y:  偏好observation(觀察), 也可以考慮做放射治療

(4) unfavorable intermediate risk:
>= 10y: 開刀或是做放射治療,  如果做放療, 要加上ADT(4-6個月)
<10y:  偏好observation(觀察), 也可以考慮做放射治療加上ADT

p.s. 在NCCN guideline裡面, unfavorable risk group, 放射治療可以做兩種(體外放療加上插種), 如果是這樣的話, 可以考慮不加ADT

(5) high or very high risk:

> 5y or 有症狀:  開刀或是做放射治療,  如果做放療, 要加上ADT(可以給到3年)
p.s. 放療在high or very high risk可以做兩種,如果只有做一種, 在very high risk group, 可以考慮加上化療(docetaxel)
<= 5y:  observation(觀察) or ADT or 體外放療

(6) regional risk group:

> 5y or 有症狀:  體外放療 + ADT +/- Abiraterone or ADT +/- Abiraterone
<= 5y:  observation(觀察) or ADT

(7) metastatic risk group: ADT +/- Apalutamide or Abiraterone or Enzalutamide or Docetaxel
p.s. 如果是所謂的low volume disease, 可以考慮做體外放療

其中攝護腺癌開刀是否需要拿骨盆腔淋巴結(pelvic lymph node dissection), 是用機率來決定, 有一個 很有名的公式, Roach formula, 算出來如果骨盆腔淋巴結轉移機率大於等於2%, 就建議做pelvic lymph node dissection

ADT 的部分因為臨床上時再用得太多, 這裡詳細說明一下:

主要分成以下幾種:
1. GNRH agonist: 常見的有leuprolide, 不過使用的時候一開始會有androgen flare up 的現象, 因此剛開始用的時候要搭配GNRH antagonist(臨床上常看到Bicalutamide)
2. GNRH antagonist: degarelix(central-acting), Bicalutamide(peripheral acting)

3. orchiectomy: 切除睪丸

ADT 主要的副作用有骨質疏鬆, 骨質機率增加, 肝毒性, 腎毒性, 心血管疾病機率上升, 男性女乳症(gynecomastia), 熱潮紅, 性慾喪失, 不舉, 肌少性肥胖(sarcopenic obesity), 糖尿病以及代謝症候群機率增加


再來是ADT通常使用一段時間後, 效果會一直降低, 此時有一個專有名詞稱作Castration-resistant prostate cancer(CRPC), 其治療選項非常多種, 不過跟放射腫瘤比較相關的就是骨轉移疼痛的時候會做照射, 其他有機會再補!

reference:
1. Perez & Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology 7th
2. NCCN guideline
3. https://ods.od.nih.gov/factsheets/Selenium-HealthProfessional/
4. Gunderson’s radiation oncology 5th edition
5. https://dep.mohw.gov.tw/DOS/cp-1720-7278-113.html
6. Radiation oncology Management Decision 3rd edition

[放射治療] 4D CT

在愛因斯坦的相對論裡面, 除了原本的三維空間外, 又引入了時間的概念, 被稱為第四維(4-dimension), 在放射治療領域裡, 也有所謂的空間概念, 就是針對一些容易受到呼吸影響的部位, 例如胸部或是腹部, 我們在傳統的電腦斷層的三維立體影像上, 在多考慮時間, 來進行成像, 就是所謂的4D-CT

這裡的時間軸其實就是病人呼吸週期, 常用的方法就是在病人胸部上面放一個紅外線反射儀來偵測病人呼吸週期

之後成像有兩種方式:

1. prospective gating: 只蒐集病人呼吸週期中(例如吸氣末期或是吐氣)某一段的影像, 需要病人配合吸飽氣或是吐完氣

2. retrospective gating: 所有影像掃描完畢後, 在用呼吸週期來分影像

在retrospective gating 得到的依照呼吸週期標記的影像, 可以在組成兩組影像, 分別是MIP(maximum intensity projection)和average(average intensity projection)

MIP(maximum intensity projection)是把所有呼吸週期的影像像素取最大值做成像, 代表腫瘤移動範圍, 因此腫瘤應該畫在這組影像上, 也就是所謂的ITV

Average(average intensity projection): 是把所有呼吸週期的影像像素取平均值做成像, 正常組織(OAR)應該畫在這組影像上, 因為適合做劑量計算

reference:

1.  Khan's the physics of radiation therapy 6th edition
2.  The physics and technology of radiation therapy 2nd edition