[醫學筆記] 幫集氣到底有沒有用XD

                                            拜託! 上天救救她吧 (取自吉卜力工作室)

每次只要有人受傷或是出意外, 就會有人上PTT 或是其他社群網站, 例如FB, twitter....等, 幫集氣, 鳩竟這樣的行為有沒有用呢? 竟然身在實證醫學的年代, 就來做個文獻搜尋吧!

結果一查不得了, 還真的有人做過! 以下就來看看這幾篇論文!

第一篇是1999年做的大規模臨床試驗[1], 是證據等級最高的phase III RCT, 其收案條件為住在心臟加護病房(CCU)的病人! 實驗設計為把病人分成兩組, 一組有人幫他祈禱(n=446), 另外一組沒有(n=524), 因為不算侵入行為, 所以並不需要病人知情同意, 且病人不知道自己有沒有被祈禱, 結果發現有被祈禱的組別, 其加護病房的嚴重度指標分數會比較低!

不過上面的文章是心臟加護病房, 身為腫瘤科醫師, 會好奇那在腫瘤方面有沒有相關的臨床研究, 結果是有的!

這篇文章是發表在2012 另類醫學雜誌[2], 也是隨機臨床分派試驗, 總共收案人數高達999人, 都是基督徒(所以後面才會用靈性分數做評估), 結果發現有被祈禱的組別, 其靈性分數明顯上升!

其他相關的研究還有非常多, 不過先不提對病人的幫助, 至少在幫忙集氣的當下, 那種正面的力量會讓人覺得幸福切充滿參與感吧XD

reference:

1. Harris, William S., et al. "A randomized, controlled trial of the effects of remote, intercessory prayer on outcomes in patients admitted to the coronary care unit." Archives of Internal medicine 159.19 (1999): 2273-2278.

2. Olver, Ian N. "A randomized, blinded study of the impact of intercessory prayer on spiritual well-being in patients with cancer." Alternative therapies in health and medicine 18.5 (2012): 18.

[生物統計] odds ratio, risk ratio, risk difference, hazard ratio

在醫學論文裡面, 有幾個名詞經常被用來描述結果, 分別是odds ratio, risk ratio(relative risk), risk difference, hazard ratio, 以下來一一說明!

1. odds ratio: 中文翻譯成勝算比,  簡單舉例, 如果抽菸族群得到肺癌的機率是25%, 不抽菸族群得到肺癌的機率是5%, 則odds ratio = (25%/75%)/(5%/95%) = 6.33

odds ratio 如果使用logistic regression, 結果會用odds ratio 表示, 相當方便; 缺點就是不夠直觀, 常常有人會弄錯!

2. relative risk: 用上面的例子來舉例, 即為發生機率的比值, 25%/5%=5

3. risk difference: 發生機率的差值, 還是一樣用上面的例子來舉例, 25%-5%=20%

4. hazard ratio: 存活分析常用, 主要是多考慮了時間, 也是發生機會的比值 

reference:

1.  Holmberg MJ, Andersen LW. Estimating Risk Ratios and Risk Differences: Alternatives to Odds Ratios. JAMA. 2020;324(11):1098–1099. doi:10.1001/jama.2020.12698

[肺癌] ADAURA trial

針對目前非小細胞肺癌(NSCLC), 如果有EGFR mutation 的話, 在stage IV Osimertinib 已經變成第一線治療, 這個主要是依據FLAURA trial, 另外目前有一個LAURA trial, 也是osimertinib, 但是是針對Stage III 的 unresectable NSCLC, 做完後CCRT是否加上osimertinib, 不過目前針對開刀後的非小細胞肺癌, 術後加上Osimertinib對病人是否有幫助, 還沒有定論, 因此就有這個ADAURA trial 來針對這個主題進行 phase III 臨床試驗 

收案條件:

Stage I-IIIA 的EGFR突變(exon-19 deletion or L858R)的非小細胞肺癌 (不包括squamous cell carcinoma) 病人接受手術, 共收案682個病人, 分成兩組, 一組吃osimertininb(80 mg for 3 years), 另外一組吃placebo for three years (病人如果有做術後化療的話, 等化療做完再開始吃標靶!)

值得一提的是因為在亞洲, EGFR mutation 的病人比例比較高, 這個試驗在台灣也有收案!

Primary endpoint  是 stage II - IIIA 病人的 disease free survival

Secondary endpoint 是 stage IB - IIIA 病人的 overall survival 以及 safety

結果: 

	Osimertinib(n=339)	Placebo(n=343)
2 yr-DFS in II-IIIA pts	90%	44%
HR=0.17 (P<0.001)
2yr-DFS in overall pts	89%	52%
HR=0.2 (P<0.001)
2yr-CNSDFS in overall pts	98%	85%
HR=0.18(95% CI = 0.10-0.33)

overall survival data 還沒追蹤到可以統計出來

在結果裡面有提到有些病人有做術後化療, 不過在實驗組和對照組比例差不多

但是從這篇大型臨床試驗取得的成功結果, 可以預期Osimertinib 之後的角色會越來越重要

reference:

1. Wu, Yi-Long, et al. "ADAURA: Phase III, double-blind, randomized study of osimertinib versus placebo in EGFR mutation-positive early-stage NSCLC after complete surgical resection." Clinical lung cancer 19.4 (2018): e533-e536.

[睪丸癌] 睪丸癌介紹

睪丸癌在台灣是非常罕見的疾病,  台灣一年大概兩百多個, 非常稀少, 不過臨床上還是有機會遇到, 以下就來一一介紹!

一. 危險因子:

最常見的就是睪丸沒有下降, 正常男性發育到一定年齡, 睪丸會開始下降, 如果沒有下降就是異常, 不只未下降睪丸產生睪丸癌的風險上升, 即使是對側已下降的睪丸, 產生睪丸癌的風險也會上升!

二. 病理(pathology): 

1. 95%的睪丸腫瘤都是germ cell tumor: 可在分成兩種 =>

(1) germ cell neoplasia in situ (GCNIS): 包括seminomas and nonseminomas, 其中nonseminomas 包括embryonal carcinoma, yolk sac (postpubertal type), teratoma (postpubertal type), choriocarcinoma, and mixed germ cell tumors

(2) unrelated to GCNIS: spermatocytic tumor, prepubertal teratoma, and yolk sac tumors

三. 治療: 

1, 這邊主要是講針對pure seminoma的治療, 主要治療是開刀切除睪丸(orchiectomy), 術後依照病理情況不同決定後續治療

Stage   I:  surveilance or RT(PALN +/- ipsilateral pelvic LN) or CT(1 or 2 Carboplatin )

Stage  II:  RT(PALN + ipsilateral pelvic LN) or CT(BEP *3 or EP *4)

Stage III:  CT =>        good risk: BEP*3 or EP *4

                        intermediate risk: BEP*4 or VIP*4

四. 放射治療細節(for pure seminoma):

放射治療細節非常有特色, 這裡來做個介紹, 首先, 針對睪丸癌, 目前認為3D-CRT會比IMRT好,  因為mean dose 和 D50% 在腎臟, 腸子和肝臟會比較低, 在這個盛行IMRT的年代, 目前筆者知道直腸癌也認為3DCRT會比較好!

針對不同期別, 治療細節如下:

Stage I: AP/PA 主要針對para-aortic LN, 上緣是在vertebral body T10/11的底部, 下緣到L5的底部, 寬度大概十公分寬, 要包括整個vertebral body 的 transverse process! 劑量的話, 可以參考NCCN, 劑量建議如下:

Total dose (Gy)	Fraction size	Fraction number
20	2.0	10
25.5	1.5	17
19.8	1.8	11
21.6	1.8	12

Stage II: 會用所謂的 Modified Dog leg fileds 照射方法(PALN field + ipsilateral pelvic LN field), 其劑量給法會先依照Stage I 的劑量給法, 之後再boost到 IIA: 30Gy(1.8-2.0Gy/Fr),  IIB: 36Gy(1.8-2.0Gy/Fr)

 

reference:

1. Perez and Brady's radiation oncology 7th edition

2. NCCN guideline

[乳癌] 加速部分乳房放療(accelerated partial breast irradiation)

上週六 (2020/9/7) 去聽了辦在台中榮總的月會, 乳房的部份是由中榮放腫葉慧玲醫師主講, 主要是講加速部分乳房放療(accelerated partial breast irradiation), 講的非常精彩, 以下把我上課聽到的, 搭配教科書來做個整理

首先我覺得有個觀念講得非常好, 就是以前的年代乳房都要全切, 但是後來發現部分切除加上術後放療的效果沒有比較差; 同理可證, 目前放射治療的技術進步, 再加上各種化療,免疫以及荷爾蒙藥物, 我們放射治療的範圍是否有可以縮小的空間呢? 值得探討XDDD

關於APBI, 一定要提到ASTRO 在 2016 年發表的 guideline, 裡面提到APBI 的條件, 這裡主要列出被歸類在suitable的:

1. suitability:  

(1) >= 50 y/o, negative margin >= 2mm, Tis or T1;

(2) DCIS: screen-detected, low to intermediate nuclear grade, size <= 2.5mm, negative margin >= 3mm

相關的clinical trial:

1. Intraoperative radiation therapy(IORT): 之前有整理過 

2. Interstitial brachytherapy: 和上面提到的IORT的做法有所不同, 主要是手術時, 把多根管子放在tumor bed附近, 之後病人再到放射腫瘤科, 利用brachytherapy 設備進行治療!

(1) GEC-ESTRO multiple center trial: 1328 乳癌病人(UICC 0-IIA), 分成兩組,  都接受乳房保留手術, 之後來做術後放療, 一組是先接受全乳放療(whole breast radiation therapy) 50Gy-50.4 Gy, 之後再針對tumor bed 加強10Gy(electron boost);另外一組是接受APBI (HDR-brachytherapy: 32.0Gy/8 fractions, or 30.1Gy/7 fractions; PDR-brachytherapy: 50Gy/0.60-0.80Gy per pulse ); 五年追蹤的結果2016發在Lancet, local recurrence 在兩組沒差, early skin toxicity 的結果發表在 2016的 green journal, APBI 明顯比較少! 在2017年, 又於 Lancet oncology, 發表quality of life 的追蹤結果, 發現兩組沒差

3. NSABP B-39/RTOG 0413: WBI v.s. APBI(3D-CRT or interstitial), 結果發現APBI 明顯局部復發率比較高, 但是跟WBI 比, 只有增加一點點, 因此仍然不失為一種可行的治療!

reference:

1. ASTRO 2016 APBI guideline

2. Strnad, Vratislav, et al. "5-year results of accelerated partial breast irradiation using sole interstitial multicatheter brachytherapy versus whole-breast irradiation with boost after breast-conserving surgery for low-risk invasive and in-situ carcinoma of the female breast: a randomised, phase 3, non-inferiority trial." The Lancet 387.10015 (2016): 229-238.

3. Cancer Res February 15 2019 (79) (4 Supplement) GS4-04; DOI: 10.1158/1538-7445.SABCS18-GS4-04

[攝護腺癌] 超巨大臨床試驗 STAMPEDE trial

在歷史長流裡面, 臨床試驗(clinical trial)就是為了解決臨床上醫師覺得有疑義的問題, 大部分的臨床試驗頂多比較兩組, 三組治療方法, 然而, 由英國跟瑞士發起的超大型臨床試驗, 總收案人數破萬, 目標是要釐清 advanced or metastatic prostate cancer 的系統性治療,  其英文全名為 Systemic Therapy in Advancing or Metastatic Prostate Cancer: Evaluation of Drug Efficacy (STAMPEDE), 目前已經有以下幾個arm (實在有夠多arm, 有些已經發表, 慢慢來整理補上):

Arm A: ADT(拿來當作對照組)

Arm B: ADT + zoledronic acid

Arm C: ADT + docetaxel + prednisolone

Arm D: ADT + celecoxib

Arm E: ADT + zoledronic acid + docetaxel + prednisolone

Arm F: ADT + zoledronic acid + celecoxib

Arm G: ADT + abiraterone acetate + prednisolone

Arm H: ADT + radiotherapy to the prostate

=> 這個 arm 是放射腫瘤科最感興趣的, 也對目前轉移性攝護腺癌的治療產生影響, 其結果發表在2018 Lancet, 筆者之前有整理過轉移性攝護腺癌的放射治療(連結點此), 不過這邊還是再講一次, 簡單說就是如果對所有轉移的攝護腺癌針對原位的地方做放射治療,Overall survival 沒有好處(但是failure free survival 有好處), 針對 low volume disease, 對原位的地方做放射治療, 可以改善病人的overall survival 以及 failure free survival

=> 目前 NCCN 建議也是針對遠處轉移的攝護腺癌, 除了常規性的ADT外, 可以考慮加上 RT 

Arm J:  ADT + abiraterone + enzalutamide + Prednisolone

Arm K: Metformin

Arm L: Transdermal oestradiol

reference:

1. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00268476

2. Parker, Christopher C., et al. "Radiotherapy to the primary tumour for newly diagnosed, metastatic prostate cancer (STAMPEDE): a randomised controlled phase 3 trial." The Lancet 392.10162 (2018): 2353-2366.

[攝護腺癌] 攝護腺癌救援性放射治療是否要加上ADT(RTOG0534)

攝護腺癌(prostate cancer), 許多病人會接受手術(radical prostatectomy), 術後如果PSA升高, 此時就會做所謂的救援性放療(salvage RT), 然而salvage RT 的做法以及是否要加上ADT, 目前還是有爭論, 因此 SPPORT trial (RTOG0534) 試圖回答這個問題! 

SPPORT trial 的全名是 Short Term Androgen Deprivation Without or With Pelvic Lymph Node 

收案條件:

pT2-3 N0-x 的病人(Nx不可以是cN+), 分成三個arm, 來做比較:

arm 1: prostate bed radiotherapy only 

arm 2: prostate bed radiotherapy + short-term ADT

arm 3: prostate bed + pelvic LN RT +short-term ADT

primary endpoint: FFP(freedom from progression), 這裡的progression 是用 phoenix definition來作定義

實驗共收案1792個病人, 初始結果發表在ASTRO 2018, 實驗是利用Arm 3 比 Arm 1 以及 Arm 3 比 Arm 2, 發現FFP 都是Arm 3比較好!

reference:

1. Pollack, A., et al. "Short term androgen deprivation therapy without or with pelvic lymph node treatment added to prostate bed only salvage radiotherapy: the NRG Oncology/RTOG 0534 SPPORT trial." International Journal of Radiation Oncology• Biology• Physics 102.5 (2018): 1605.