[攝護腺癌] 攝護腺癌介紹

攝護腺癌在台灣男性裡面算是常見癌症, 相關資料就由我一一道來吧

1. 攝護腺(prostate cancer)又被稱為前列腺, 一般書籍將其分為以下幾個小區(zone):

(1) peripheral zone: 攝護腺癌最容易從這一區長出來
(2) transitional zone: 隨著年紀這區的體積會越來越大, 也就是造成攝護腺肥大的主因(benign prostate hypertrophy)
(3) central zone
(4) anterior fibromascular stromal zone

2. 危險因子(risk factor):

(1) age: 年齡越大, 發生攝護腺癌的風險越高
(2) 非裔美國人
(3) 家族史
(4) 飲食中的脂肪(dietary fat)

3. 飲食中的保護因子:
selenium(一種稀有元素, 巴西豆, 海鮮, 動物內臟都富含), 番茄(含有茄紅素: lycopene), carotenoids, Vitamin D, Vitamin E, omega-3

4. 症狀: 早期攝護腺癌大部分在peripheral zone, 因此沒症狀, 如果長到其他區域,  就可能會產生症狀

5. 篩檢:
(1) AUA(american urology association): 建議四十歲以上且預期壽命超過十年者, 每年接受PSA(prostate-specific antigen)+DRE(肛門指診)篩檢

6. 分期: (詳細的在另一篇文章)

除了傳統的AJCC TNM之外, 攝護腺癌主要是用風險群(risk group)來決定後續治療

risk	T stage	Gleason	PSA	patho
Very low	T1c	<=6	< 10 ng/ml & Desity < 0.15 ng/mL/g	12針切片裡小於三針為惡性,任何陽性切片針 <= 50%為癌症
Low	T1-T2a	<=6	< 10 ng/ml	Nil
Intermediate	T2b-T2c	7	10-20 ng/ml	請見 P.S.(2)
High	T3a	>=8	>20 ng/ml	Nil
Very high	T3b and T4	5 + any	Nil	大於四針有gleason score 8,9,10

P.S. (1): very low 和 low 的條件為 and
P.S. (2): 若前三項條件有兩項 or Gleason score 為 4+3 or 病理為切片針有>=50%陽性針則為 unfavorite intermeidate, 否則為favorite intermediate

此外如果有淋巴結侵犯, 則稱為 regional risk group; 如果有轉移出去, 則稱為metastatic risk group

7. 治療:

攝護腺癌的治療比較特別, 因為攝護腺癌長得比較慢, 所以必須看剩餘壽命來決定治療, 台灣平均餘命表(點此),另外醫師可以依照病人的健康狀況, 對平均餘命的估計作加減

p.s. 下面提到的ADT 是 androgen deprivation treatment 的縮寫, 主要是為了抑制androgen(雄性素), 來抑制攝護腺癌細胞

(1) very low risk:
>= 20y: 偏好active surveillance(主動追蹤, 意指為定期做檢查),  也可以考慮做放射治療或是開刀
10-20y: active surveillance
<10y:  observation(觀察)

(2) low risk:
>= 10y: 偏好active surveillance(主動追蹤, 意指為定期做檢查),  也可以考慮做放射治療或是開刀
<10y:  observation(觀察)

(3) favorable intermediate risk:

>= 10y: 偏好active surveillance(主動追蹤, 意指為定期做檢查),  也可以考慮做放射治療或是開刀
<10y:  偏好observation(觀察), 也可以考慮做放射治療

(4) unfavorable intermediate risk:
>= 10y: 開刀或是做放射治療,  如果做放療, 要加上ADT(4-6個月)
<10y:  偏好observation(觀察), 也可以考慮做放射治療加上ADT

p.s. 在NCCN guideline裡面, unfavorable risk group, 放射治療可以做兩種(體外放療加上插種), 如果是這樣的話, 可以考慮不加ADT

(5) high or very high risk:

> 5y or 有症狀:  開刀或是做放射治療,  如果做放療, 要加上ADT(可以給到3年)
p.s. 放療在high or very high risk可以做兩種,如果只有做一種, 在very high risk group, 可以考慮加上化療(docetaxel)
<= 5y:  observation(觀察) or ADT or 體外放療

(6) regional risk group:

> 5y or 有症狀:  體外放療 + ADT +/- Abiraterone or ADT +/- Abiraterone
<= 5y:  observation(觀察) or ADT

(7) metastatic risk group: ADT +/- Apalutamide or Abiraterone or Enzalutamide or Docetaxel
p.s. 如果是所謂的low volume disease, 可以考慮做體外放療

其中攝護腺癌開刀是否需要拿骨盆腔淋巴結(pelvic lymph node dissection), 是用機率來決定, 有一個 很有名的公式, Roach formula, 算出來如果骨盆腔淋巴結轉移機率大於等於2%, 就建議做pelvic lymph node dissection

ADT 的部分因為臨床上時再用得太多, 這裡詳細說明一下:

主要分成以下幾種:
1. GNRH agonist: 常見的有leuprolide, 不過使用的時候一開始會有androgen flare up 的現象, 因此剛開始用的時候要搭配GNRH antagonist(臨床上常看到Bicalutamide)
2. GNRH antagonist: degarelix(central-acting), Bicalutamide(peripheral acting)

3. orchiectomy: 切除睪丸

ADT 主要的副作用有骨質疏鬆, 骨質機率增加, 肝毒性, 腎毒性, 心血管疾病機率上升, 男性女乳症(gynecomastia), 熱潮紅, 性慾喪失, 不舉, 肌少性肥胖(sarcopenic obesity), 糖尿病以及代謝症候群機率增加


再來是ADT通常使用一段時間後, 效果會一直降低, 此時有一個專有名詞稱作Castration-resistant prostate cancer(CRPC), 其治療選項非常多種, 不過跟放射腫瘤比較相關的就是骨轉移疼痛的時候會做照射, 其他有機會再補!

reference:
1. Perez & Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology 7th
2. NCCN guideline
3. https://ods.od.nih.gov/factsheets/Selenium-HealthProfessional/
4. Gunderson’s radiation oncology 5th edition
5. https://dep.mohw.gov.tw/DOS/cp-1720-7278-113.html
6. Radiation oncology Management Decision 3rd edition