[肺癌] ASTRO 2018 palliative radiotherapy guideline

在肺癌的治療裡面, palliative RT 一直是一個重要的角色, ASTRO 針對這個議題, 在2018年的時候推出了準則, 雖然時間已經過去三年, 不過仍然是值得參考的資料, 以下就來細讀吧!

 KQ 1: CCRT 在肺癌palliative setting 的角色?

三期 NSCLC, 不適合curative therapy, 但是符合以下條件

(1) candidates for chemotherapy
(2) have an Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) PS of 0 to 2
(3) have a life expectancy of at least 3 months

=> 可以給palliaitve CCRT

evidence 的話, ASTRO guideline 是依照三篇RCT, 都是palliaitve setting 下去比較CCRT versus RT

Stage IV NSCLC:

沒有證據CCRT可以使用在palliative setting

References:

1. Moeller, B., Balagamwala, E. H., Chen, A., Creach, K. M., Giaccone, G., Koshy, M., Zaky, S., & Rodrigues, G. (2018). Palliative thoracic radiation therapy for non-small cell lung cancer: 2018 Update of an American Society for Radiation Oncology (ASTRO) Evidence-Based Guideline. Practical radiation oncology, 8(4), 245–250. https://doi.org/10.1016/j.prro.2018.02.009

[軟組織肉瘤] retroperitoneal sarcoma 術前是否需要放射治療(EORTC-62092: STRASS)

在 retroperitoneal sarcoma 裡面, 手術一直是標準治療, 在手術前是否需要加上術前放射治療, 一直是個有爭議的主題, 在2020年底, Lancet oncology 發表了關於這個主題的重要研究, 雖然一年過去了, 但是這個臨床試驗還是很重要, 因此這邊來做個整理!

這個臨床試驗是phase III RCT, 總共在31個地方進行收案, 收案條件為18歲以上, 收案條件為組織學上確認的priamry soft tissue sarcoma of retroperitoneal or infraperitoneal spaces of the pelvis.

總共分成兩組, 分別為en bloc surgery versus pre-operative radiotherapy + en bloc surgery

Primary endpoint 定為 abdominal recurrence free survival

Secondary endpoint 定為 tumor response to preoperative radiotherapy, metastasis-free survival, abdominal recurrence free interval, overall survival, safety and quality of life.

結果總共收案266人, 分為兩組, 各133人, 結果發現abdominal recurrence free survival在兩組統計上並沒有差異[HR=1.01(95% CI 0.71-1.44), log-rank p=0.95]

副作用方面, 最常見的 grade 3–4 adverse events 是 lymphopenia (98 [77%] of 127 patients in the radiotherapy plus surgery group vs one [1%] of 128 patients in the surgery alone group), anaemia (15 [12%] vs ten [8%]), and hypoalbuminaemia (15 [12%] vs five [4%]). 

Serious adverse events were reported in 30 (24%) of 127 patients in the radiotherapy plus surgery group, and in 13 (10%) of 128 patients in the surgery alone group. One (1%) of 127 patients in the radiotherapy plus surgery group died due to treatment-related serious adverse events (gastropleural fistula), and no patients in the surgery alone group died due to treatment-related serious adverse events.

=> 從上面的結果可以發現局部控制差不多, 但是副作用在RT 組明顯比較多,  因此這篇RCT認為不應該在手術前加上放射治療

Reference:

1. Bonvalot, S., Gronchi, A., Le Péchoux, C., Swallow, C. J., Strauss, D., Meeus, P., van Coevorden, F., Stoldt, S., Stoeckle, E., Rutkowski, P., Rastrelli, M., Raut, C. P., Hompes, D., De Paoli, A., Sangalli, C., Honoré, C., Chung, P., Miah, A., Blay, J. Y., Fiore, M., … Haas, R. L. (2020). Preoperative radiotherapy plus surgery versus surgery alone for patients with primary retroperitoneal sarcoma (EORTC-62092: STRASS): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. The Lancet. Oncology, 21(10), 1366–1377. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(20)30446-0

[淋巴癌] Early stage favorable Hodgkin's lymphoma相關臨床試驗整理

針對Early stage Hodgkin's lymphoma, 相關的臨床試驗非常多, 實際上NCCN 準則也是依照各個臨床試驗去決定劑量, Hodgkin's lymphoma在臨床放射治療上, 常常會遇到, 因此值得來整理!

Early stage Hodgkin lymphoma 就是所謂的 stage I, II, 其治療必須先依照病人是否有unfavorable risk factor 來分(之前的整理點此), 以下來整理Early stage favorable Hodgkin's lymphoma相關的臨床試驗

1. Early stage favorable Hodgkin's lymphoma:

(1) GHSG HD10 (NEJM 2010): 共收案1370個Early stage favorable Hodgkin's lymphoma病人, 分成四組, ABVD*4 + IFRT 30Gy,  ABVD*4 + IFRT 20Gy,  ABVD*2 + IFRT 30Gy,  ABVD*2 + IFRT 20Gy.   Primary end point 是 freedom from treatment failure; secondary end points 包括 efficacy and toxicity of treatment.

結果發現 ABVD*2 + IFRT 20Gy 的效果沒有比較差, 副作用相對較少 

=> 建立 ABVD*2 + IFRT 20Gy 是標準治療, 但是試驗時並沒有考慮用PET來評估化療反應, 因此後續又有其他臨床試驗

(2) Rapid trial (NEJM 2015): 收案病人皆為Early stage favorable Hodgkin's lymphoma病人, 想知道ABVD*3 後, 如果PET negative 的話, 是否要加上後續的放射治療(30Gy/15Fr), 實驗收案602個病人, 最後PET negative 且進入分組的有420位, 結果發現 3-year progression-free survival rate was 94.6% (95% confidence interval [CI], 91.5 to 97.7) in the radiotherapy group and 90.8% (95% CI, 86.9 to 94.8) in the group that received no further therapy, with an absolute risk difference of −3.8 percentage points (95% CI, −8.8 to 1.3). => 結論就是沒做RT 組的 3yr-OS 比較差, 因此RT不可省略

(3) EORTC H10 (JCO 2017): 收案病人皆為stage I, II 病人, 利用ePET去做評估, 所謂的ePET 即為 early PET 的意思, 意為接受ABVD*2 後去看治療反應, 收案裡有favorable跟unfavorable的病人, 主要是分成標準治療(standard arm) 以及 實驗組(experimental arm), 標準治療組病人接受ABVD*3 + INRT, 實驗組病人會利用PET 治療反應去決定後續治療, 如果PET negative, 後續繼續打ABVD*2, 如果PET positive, 後續給BEACOPPesc*2 + INRT

結果發現在ePET negative 的病人, ABVD*3 + INRT 的 ITT 5-year PFS rates 會比 ABVD*4 好(99.0% versus 87.1%, HR, 15.8 (95% CI, 3.8 to 66.1))

在ePET positive 的病人, 實驗是把 favorable 跟 unfavorable risk group 合在一起看治療結果, ABVD + INRT 的 ITT 5-year PFS rates 會比BEACOPPesc *2 + INRT 差(77.4% versus 90.6%, HR,  0.42 (95%CI, 0.23 to 0.74; P = .002)), 因此偏向把化療強度加強, 也就是BEACOPPesc *2 + INRT; 5-year overall survival (OS) rates were 89.3% versus 96.0% for ABVD + INRT and BEACOPPesc + INRT, respectively, with HR, 0.45 (95% CI, 0.19 to 1.07; P = .062)

(4) GHSG HD16 (JCO 2019): 共收案 1150 個 early stage favorable HL 的病人, 都在做過ABVD*2後進行治療反應評估, 標準治療組都接受20Gy IFRT, 實驗組如果PET negative (Deauville score < 3), 則省略後續放射治療, 結果發現在PET negative 組, 5-year PFS was 93.4% (95% CI, 90.4% to 96.5%) with CMT and 86.1% (95% CI, 81.4% to 90.9%) with ABVD (difference 7.3% [95% CI, 1.6% to 13.0%]; hazard ratio, 1.78 [95% CI, 1.02 to 3.12]). Five-year overall survival was 98.1% (95% CI, 96.5% to 99.8%) with CMT and 98.4% (95% CI, 96.5% to 100.0%) with ABVD.  => 結論就是ABVD*2 後, PET negative 去省略後續的20Gy IFRT, 5-yr PFS 明顯比較差

Reference:

1. ASTRO annual refresher's course

2. Engert A, Plütschow A, Eich HT, et al. Reduced treatment intensity in patients with early-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2010;363(7):640-652. doi:10.1056/NEJMoa1000067

3. André MPE, Girinsky T, Federico M, et al. Early Positron Emission Tomography Response-Adapted Treatment in Stage I and II Hodgkin Lymphoma: Final Results of the Randomized EORTC/LYSA/FIL H10 Trial. J Clin Oncol. 2017;35(16):1786-1794. doi:10.1200/JCO.2016.68.6394

[肺癌] 小細胞肺癌 PCI 做hippocampus sparing 是否有幫助

目前針對全腦照射是否需要做海馬迴閃避已經有好幾篇相關的研究, 例如 RTOG 0933(先前整理點此), NRG-CC001(先前整理點此). 但是上面的研究都是針對腦轉移, 而不是針對小細胞肺癌的預防性顱部照射(PCI)去做的研究! 因此針對小細胞肺癌的預防性顱部照射是否需要做海馬迴閃避, 有以下兩篇研究, 以下就來細讀!

1. PREMER trial: 共收案150人, SCLC (71.3%是limited stage), 隨機分成兩組, 一組接受PCI with hippocampus avoidance, 另一組接受PCI without hippocampus avoidance, PCI 的劑量是25Gy/10Fr, primary endpoint 是在做完放射治療第三個月的時候使用Free and Cued Selective Reminding Test (FCSRT)量表去看delayed free recall (DFR), 下降三分以上就代表有意義; 其他的endpoint包括FCSRT scores, quality of life, evaluation of the incidence and location of brain metastases, and overall survival (OS). 紀錄baseline以及在放射治療結束後的 3, 6, 12, and 24 個月的資料.

median follow-up time for living patients was 40.4 months, 結果發現PCI with hippocampus avoidance 顯著改善認知功能, 在其他指標, 包括brain failure, OS, and QoL 沒有差異. 

2. NCT01780675: 共收案168人, SCLC (70%是limited stage), 隨機分成兩組, 一組接受PCI with hippocampus avoidance, 另一組接受PCI without hippocampus avoidance, PCI 的劑量是25Gy/10Fr, primary endpoint 是在做完放射治療第四個月的時候使用Hopkins Verbal Learning Test-Revised量表去看total recall, 下降五分以上就代表有意義;  其他的endpoint 包括 other cognitive outcomes, evaluation of the incidence, location of brain metastases, and overall survival.

結果發現在PCI with hippocampus avoidance並不會改善認知功能, 在兩年的時候, 腦轉移的情形在兩組差不多!

=> 細讀會發現, 一篇PCI with hippocampus avoidance可以改善認知功能, 另一篇則不行, 因此臨床上目前針對SCLC, 做PCI 是否要使用hippocampus avoidance, 還是一個有爭議的主題!

=> 目前有第三篇進行中的研究, NRG-CC003, 期待發表的結果可以讓這個主題形成共識!

Reference:

1. Rodríguez de Dios N, Couñago F, Murcia-Mejía M, et al. Randomized Phase III Trial of Prophylactic Cranial Irradiation With or Without Hippocampal Avoidance for Small-Cell Lung Cancer (PREMER): A GICOR-GOECP-SEOR Study. J Clin Oncol. 2021;39(28):3118-3127.

2. Belderbos JSA, De Ruysscher DKM, De Jaeger K, et al. Phase 3 Randomized Trial of Prophylactic Cranial Irradiation With or Without Hippocampus Avoidance in SCLC (NCT01780675). J Thorac Oncol. 2021;16(5):840-849. doi:10.1016/j.jtho.2020.12.024

3. NRG Oncology CC003: A randomized phase II/III trial of prophylactic cranial irradiation with or without hippocampal avoidance for small cell lung cancer.

[子宮頸癌] Embrace 2 study

在之前已經有結果的Embrace-I study 裡面(先前文章點此), 針對目前MRI影像導引的近接治療, 在子宮頸癌的治療結果有詳細的討論, 然而Embrace 1 在收案上以及治療技術上有可以改進的地方, 因此Embrace group 發起了所謂的Embrace 2 study. 結果也是還沒發表, 但是臨床上有其重要性, 因此還是來做個筆記!

Embrace II 強調會在幾個方面做改進:

1. Application of IC/IS brachytherapy: 

也就是在傳統的IC 之外, 再加上插種治療, 因為多了幾根針, 所以在劑量分布上會比較好

2. Vaginal dose de-escalation:

降低ovoid的劑量, 增加tandem的劑量, 有報告指出這樣並不會降低整體HR-CTV以及GTV的劑量, 但是降低Ovoid的劑量, 可以減少陰道的劑量, 進而降低副作用

3. IMRT and IGRT:

在Embrace-I 裡面, 只有27% 的病人使用IMRT, Embrace-II 希望可以增加使用IMRT的比例

4. Nodal target selection:

針對pelvic node positive 的病人, 去做para-aortic extend field irradiation

5. Overall treatment time: 

考慮使用SIB 技術降低治療時間, 如果要針對淋巴結做照射的話

6. chemotherapy:

規範使用化療的方法

=> 就讓我們期待結果發表吧!

Reference:

1. Pötter R, Tanderup K, Kirisits C, et al. The EMBRACE II study: The outcome and prospect of two decades of evolution within the GEC-ESTRO GYN working group and the EMBRACE studies. Clin Transl Radiat Oncol. 2018;9:48-60. Published 2018 Jan 11. doi:10.1016/j.ctro.2018.01.001

 

[乳癌] Targit-B trial

雖然這個臨床試驗結果還沒有出來, 但是在臨床上有其重要性, 因此還是先來做個筆記, 等待是漫長的XD

在Targit-A 裡面(相關文章點此), 主要是希望用一次性的IORT去取代體外放射治療, 臨床上目前許多醫院已經這樣實行了一段時間, 然而Targit-A 有其適應症, 因此並不是每個病人都適用. 

反過來講, 針對比較高風險的病人, 在做完IORT後, 仍然去做體外放療, 和傳統體外放療加上tumor bed boost 去比, 哪種的預後會比較好, 在臨床上是個有價值的題目.  因此, Targit 小組就開始了這個臨床試驗,  以下就來細讀吧!

Targit-B 收案條件都是局部復發風險比較高的, 共有以下幾個收案條件:

1. 45歲以下
2. 超過45歲, 再加上下面的一個危險因子
(1) lymphovascular invasion
(2) gross nodal involvement (not micrometastasis)
(3) more than one tumor in the breast but still suitable for breast conserving surgery through a single specimen
3. 超過45歲, 再加上下面的兩個危險因子
(1) ER and/or PgR negative
(2) Grade 3 histology
(3) Positive margins at first excision
4. Those patients with large tumors which have responded to neo-adjuvant chemo- or hormone therapy in an attempt to shrink the tumor and are suitable for breast conserving surgery as a result.
5. Lobular carcinoma or Extensive Intraductal Component (EIC)
6. A list (one to many) of high risk factors are present (as predefined in the policy document) that give a high risk of local recurrence.

就讓我們繼續期待結果吧!

Reference:

1. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01792726
2. https://www.targit.org.uk/targit-b-trial

[肝癌] 放射治療副作用監測

在肝癌放射治療的過程中, 一般最令人擔心的就是radiation induced liver disease, 一般利用肝功能來監測, 在治療過程中會一到兩周抽一次血, 來確認GOT, GPT 的狀態, 如果達到CTCAE grade 3的話, 建議暫停治療, 下面就來整理一下CTCAE 5.0 的表

	Condition	Grade 1	Grade 2	Grade 3	Grade 4
ALT(GPT) or AST(GOT)	If baseline was normal	>ULN -3.0 ULN	>3.0-5.0 ULN	>5.0-20.0 ULN	>20.0 ULN
	If baseline was abnormal	1.5-3.0 baseline	>3.0-5.0 baseline	>5.0-20.0 baseline	>20.0 baseline

Reference:

1. CTCAE 5.0

[攝護腺癌] 骨盆腔淋巴結照射

在最近的Lancet oncology 裡面, 針對攝護腺癌骨盆腔淋巴結是否需要照射有一篇整理的非常完整的review, 剛好我晨會也會報告這篇, 這裡來做個整理, 總共有四個臨床情境, 會考慮照射部位是否應該包含骨盆腔淋巴結, 還是只針對攝護腺的部分做局部照射就好

clinical N0

主要有三篇RCT, 整理如下:

	RTOG 9413	GETUG-01	POP-RT
T stage	T2c-T4:67%	T3: 25.5% (no T4)	T3b-T4: 46.4%
Pelvic nodal risk	>35% in 24.5%	>35% in 9.8%	>35% in 55%
Gleason score	GS 7-10: 72%	GS 7-10: 50.7%	GS7-10:90.2%
Baseline PSA	22.6 ng/ml	12 ng/ml	28.2 ng/ml
Staging imaging	CxR, pelvic CT or lymphangiogram, bone scan	Chest & abdomen CT, bone scan	Pelvic MRI, PET/CT (80% PSMA)
Field upper Limit	L5-S1	S1-S2	L4-5 (common aortic LN)
RT technique	2D	2D or 3D-CRT	IMRT with IGRT
Pelvic dose	50.4Gy	46Gy	50Gy
Prostate dose	70.2Gy/1.8Gy	66.25-72Gy /1.8-2Gy	68Gy/2.72Gy
ADT	4 months	4-8 months	>= 24 months
Result	NHT+WPRT and PORT+AHT are better, but no difference between two arms(10yr PFS)	No difference in 5-yr PFS and 5 -yr OS	WPRT show better 5yr- biochemical failure free survival (nodal risk >40%)

=> RTOG 9413 是2*2 design: neoadjuvant + concurrent ADT versus Adjuvant ADT, WPRT versus PORT

=> 目前做出來有差異的POP-RT trial, 其結果發現WPRT 跟 PORT 比, 5yr-BFFS 跟 5 yr-DFS 明顯比較好, 但是OS沒差, 去做細部分析, 發現nodal risk > 40%, 在BFFS方面, WPRT 會比PORT好 

=> 因為RTOG 9413以及 GETUG-01都是使用比較古老的技術, 目前有一篇大家一直在等待結果的RTOG0924, 會提供針對這個主題的新證據

Clinical N1

Currently no high level evidence

Pathological N1

Currently no high level evidence

Salvage RT after prostatectomy 

主要的evidence 目前只有一篇, 就是2018年的 ASTRO abstract, 由Pollack等人發表的SPPORT trial, 其實驗設計共有三個arm, 分別是PORT, PORT+ADT, WPRT+ADT, 結果發現在 5-yr freedom from progression (FFP) rates, WPRT+ADT明顯比較好, 不過副作用方面也比較多, 詳細結果可能要等full paper 發表

reference:

1. De Meerleer, Gert, et al. "Elective nodal radiotherapy in prostate cancer." The Lancet Oncology 22.8 (2021): e348-e357.

2. SPPORT trial 

[軟組織肉瘤] extremity soft tissue sarcoma 放射治療技術

惡性肉瘤是一個總稱, 其包含著許多細胞型態以及能夠長在身體許多地方, 而惡性軟組織肉瘤是長在軟組織, 因此NCCN guideline 在惡性軟組織肉瘤的部分是用部位來分, 這裡想要來整理的是長在四肢的惡性軟組織肉瘤(extremity soft tissue sarcoma)

先來看 AJCC 8 stage

T1: <= 5cm

T2: >5cm,   <=10cm

T3: >10cm, <=15cm

T4: > 15cm

N0: no regional LN

N1: regional LN

M0: no distant metastasis

M1: distant metastasis

還要而外考慮病理分級 FNCLCC histologic grade:

主要評分方式包括三個項目: tumor differentiation(1-3), mitotic count(1-3), tumor necrosis(0-2)

Gx

G1:2-3

G2:4-5

G3:6-8

Stage IA   : T1, Gx,G1       

Stage IB   : T2-4, Gx,G1

Stage II    : T1, G2,G3  

Stage IIIA: T2, G2,G3

Stage IIIB: T3-4, G2,G3

Stage IV  : N1 or M1

主要治療是開刀, 目前NCCN guideline 比較傾向針對stage II 以上的extremity soft tissue sarcoma做pre-operative RT, ASTRO guideline 則是希望只有stage IA, wide margin 可以不用作RT, 目前常用的劑量是50Gy/25Fr

RT 圖譜方面在red journal 有兩篇可以參考,

1. neoadjuvant RT: 點此

(1) GTV: 利用MRI T1+C 的影像去定義腫瘤範圍, 再利用fusion貼到CT 上面

(2) CTV = GTV 頭腳方向加3cm, 水平方向加1.5cm, 建議包含 MRI T2 看到的edema

2. neoadjuvant and adjuvant RT: 點此

preoperative RT

(1) GTV: 利用MRI T1+C 的影像去定義腫瘤範圍, 再利用fusion貼到CT 上面

(2) CTV: GTV 頭腳方向加4cm, 水平方向加1.5cm, 建議包含 MRI T2 看到的edema

(3) PTV: CTV+1cm

postoperative RT: 通常做45-50.4Gy/1.8-2Gy/QD, 之後再boost 10-16Gy

(1) GTV: tumor bed

(2) elective CTV: GTV 頭腳方向加4cm, 水平方向加1.5cm

(3) elective PTV: CTV+1cm

(4) boost CTV: GTV 頭腳方向加2cm, 水平方向加1.5cm

(5) boost PTV: CTV+1cm

reference:

1. NCCN guideline

2. Wang D, Bosch W, Roberge D, et al. RTOG sarcoma radiation oncologists reach consensus on gross tumor volume and clinical target volume on computed tomographic images for preoperative radiotherapy of primary soft tissue sarcoma of extremity in Radiation Therapy Oncology Group studies. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;81(4):e525-e528. doi:10.1016/j.ijrobp.2011.04.038

3. Haas RL, Delaney TF, O'Sullivan B, et al. Radiotherapy for management of extremity soft tissue sarcomas: why, when, and where?. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;84(3):572-580. doi:10.1016/j.ijrobp.2012.01.062

[胸腺腫瘤] 胸腺腫瘤治療介紹

胸腺瘤是長在胸腺的腫瘤, 不算常見, 不過臨床上還是有機會遇到, 以下來做個介紹! 主要是參考NCCN 的資料! 胸腺腫瘤主要分成兩大類, 分別是胸腺瘤(thymoma), 或是胸腺癌(thymic carcinoma), 90% 的胸腺腫瘤都是thymoma

1.  initial presentation: 

咳嗽, 喘, 胸痛之類的症狀 => 去醫院檢查 => CxR => mediastinum mass

45% 的 thymoma 病人會合併重症肌無力(Myasthenia gravis)

2.  initial survey:

(1) Chest CT with contrast, serum beta HCG, AFP

(2) 初始survey後, 臨床上看是否像是胸腺腫瘤, 如果是的話就考慮開刀(total thymectomy + complete excision of tumor), 不像的話就做切片

3. 分期: 有兩種分期, 分別是Modified Masaoka stage 跟 AJCC stage

(1) Modified Masaoka stage

Stage 1: Macroscopically and microscopically encapsulated 

Stage 2: 

       (A) Microscopically transcapsular invasion

       (B) Macroscopic invasion into thymic or surrounding fatty tissue, or grossly adherent to but not  breaking through mediastinal pleura or pericardium

Stage 3: Macroscopic invasion into neighboring organ (i.e., pericardium, great vessel, or lung)

       (A) without vascular invasion

       (B) with vascular invasion

Stage 4:

       (A) Pleural or pericardial metastases

       (B) Lymphogenous or hematogenous metastasis

(2) AJCC stage 

4. 病理型態(WHO 分型): 

Type A    : neoplastic oval or spindle-shaped epithelial cells without atypia or lymphocytes

Type AB : neoplastic oval or spindle-shaped epithelial cells with foci of lymphocytes

Type B    : plump epithelioid cells, 可再分為B1, B2, B3

Type B1  : resemble normal thymic cortex with areas similar to thymic medulla

Type B2  : scattered neoplastic epithelial cells with vesicular nuclei and distinct nucleoli among a heavy population of lymphocytes

Type B3  : predominantly round or polygonal epithelial cells exhibiting mild atypia admixed with a minor component of lymphocytes

Type C   :  thymic carcinoma

5. 術後處置(依照手術邊緣是否乾淨,決定後續治療):

(1) R0 resection:

Thymoma or Thymic carcinoma, Masaoka stage I -> surveilence

Thymoma or Thymic carcinoma, Masaoka stage II-IV -> consider adjuvant RT

(2) R1 resection:

Thymoma: adjuvant RT

Thymic carcinoma: adjuvant RT +/- CT

(3) R2 resection:  

Thymoma: definitive RT +/- CT

Thymic carcinoma: definitive RT + CT

reference:

1.  NCCN guideline

2.  Perez and Brady's radiation oncology  

 

[淋巴癌] Extranodal Nasal-Type NK/T-cell Lymphoma

在臨床放射治療裡, Extranodal Nasal-Type NK/T-cell Lymphoma 算是久久會出現一次的淋巴癌, 既然會遇到的話, 還是要對其做個整理, 以下參考NCCN guideline, ILROG guideline 以及 PEREZ 來做個整理! Extranodal Nasal-Type NK/T-cell Lymphoma 對放射治療的反應非常好, 因此治療中經常會有放射治療的角色

initial work-up

History and PE, ENT 要看過, performance status, B symptom, CBC/DC, LDH, uric acid, complete metabolic panel, bone marrow biopsy, PET/CT, MRI, EBV viral load, cardiac echo(for anthracycline), 計算NK/T cell lymphoma 的prognostic score, 懷孕測試(如果要打化療)

Treatment

stage I,II:  看performance 決定是否打化療:

=> 不能打化療 -> RT alone or clinical trial

=> 可以化療 -> CT alone or CT combined with RT

stage IV:  CT alone or CT combined with RT

放射治療技術

reference:

1. Perez and Brady's radiation oncology 6th edition
2. Qi SN, Li YX, Specht L, et al. Modern Radiation Therapy for Extranodal Nasal-Type NK/T-cell Lymphoma: Risk-Adapted Therapy, Target Volume, and Dose Guidelines from the International Lymphoma Radiation Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2021;110(4):1064-1081.

3. NCCN guideline

[放射治療技術] Total body irradiation

Total body irradiation 意指為對全身進行照射, International lymphoma radiation oncology group (ILROG) 在2018年於red journal 有出過治療準則, Khan physics 在第十八章對於這個放射治療技術有深刻的探討, 這邊想要來做個整理

使用時機

通常是在AML 或者是 ALL 的病人, 需要接受造血幹細胞移植(hematopoietic stem cell transplantation)的時候, 來做使用

治療劑量

常用的有 12Gy/6Fr/BID, 12Gy-13.5Gy/8-9Fr/BID, 12Gy-13.2Gy/10-11Fr/TID, 12Gy/3Fr/QD

如果在病人無法忍受標準的TBI劑量的時候, 可以考慮給2-4Gy/1-2Fr 即可 

治療前評估

之前是否做做過放射治療; 肺功能, 肝功能, 腎功能的情況, 甲狀腺功能(以及眼科檢查), 睪丸超音波(確認睪丸是否被leukemia 侵犯, 如果有侵犯的話, 可以考慮在TBI做完後, 再加上針對scrotum的electron boost), 告知不孕風險(如果有需要=> 儲精)

放射治療技術

1. SSD 常用 400 cm; 

2. 擺位技術常用的有兩種:

(1) bilateral TBI: 劑量會受到體厚的影響, 因此需要使用compensator; 擺位的時候需要注意手有擋住肺 => compensator 的目標是要達到除了四肢外的計量均勻性在正負10%內

(2) AP/PA TBI: 病人需站立, 使用lung block; 小朋友的話, 可以躺著用AP/PA技術治療 

3. beam spoiler: 確保表面劑量達到至少90%的處方劑量

4. 劑量計算: 利用TMR來做計算, 公式如下

$ D/MU = k * TMR(d, r_{c}) * S_{c}(r_{c}) *  S_{p}(r_{p}) * (f/f')^{2} * OAR(d) * TF $

治療毒性和長期追蹤

最常見的副作用就是肺炎, 其他包括腮腺炎, 噁心, 嘔吐, 口乾, 黏膜炎, 腹瀉, 疲倦, 食慾下降, 紅腫, 食道癌, 禿頭; 長期副作用包括白內障, 生殖腺衰竭, 甲狀腺, 腎臟功能下降

未來方向

目前有些醫院已經開始使用所謂的 total myeloid and lymphoid irradiation (TMLI), 強調只針對需要照射的部位做照射, 希望可以減少副作用, 通常使用 VMAT 或者是 Tomotherapy 來完成

reference:

1. Wong JYC, Filippi AR, Dabaja BS, Yahalom J, Specht L. Total Body Irradiation: Guidelines from the International Lymphoma Radiation Oncology Group (ILROG). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2018;101(3):521-529. doi:10.1016/j.ijrobp.2018.04.071

2. Khan's the physics of radiation therapy 6th edition 

[乳癌] 2018 ASTRO breast hypofractionation guideline

雖然這個也不是甚麼新題目, 但是最近台灣健保已經正式針對低分次全乳照射提出特別的給付辦法, 因此值得再把 2018 ASTRO breast hypofractionation guideline 再拿出來讀一讀!

適應症

2018年版 ASTRO guideline:

年齡: 任何年齡都適合

期別: 任何期別, 只要是指做全乳照射, 不包括淋巴結照射的都適合

化療: 任何化療

劑量均勻性: Volume of breast tissue receiving > 105% of the prescription dose should be minimized regardless of dose-fractionation

臨床證據

相關臨床試驗可以參考筆者之前的整理(文章點此), 目前ASTRO 2018 建議的放射治療劑量是根據START B trial (40Gy/15Fr) 跟 Canadian trial (42.5Gy/16Fr), 建議給的劑量是4000 cGy in 15 fractions or 4250 cGy in 16 fractions. 其實相關臨床試驗共有四篇, 但是為什麼不用START A 跟 RMH/GOC trial 呢? 其實仔細去讀會發現START A 跟 RMH/GOC trial 並不是用傳統一天五次的方法去做治療, 而是用五周去完成, 又因為使用hypofractionation的目的之一就是希望縮短治療療程, 所以準則才會這樣定!

上面提到的劑量是針對全乳房照射的劑量, 如果符合age ≤50 years with any grade, age 51 to 70 years with high grade, 可再針對原發腫瘤部位(primary tumor bed) 去做加強, 一般建議的劑量是1000cGy/4-5Fr 

age >70 years with hormone receptor-positive tumors of low or intermediate grade resected with widely negative (≥2 mm) margins => 可以考慮不要boost

其他情形 => individualized 決定

如果風險比較高, 例如 margin involved 或者是young age with margin close, 可以考慮加強1400 to 1600 cGy in 7 to 8 fractions or 1250 cGy in 5 fractions 

原位癌(DCIS):

age ≤50 years, high grade, or close (<2 mm) or positive margins => 必定boost

age >50 years, meet the following criteria: screen detected, total size ≤2.5 cm, low to intermediate nuclear grade, and widely negative surgical margins (≥3 mm) => 考慮不做boost => 其實仔細看會發現跟可以做APBI的條件是相同的XDDD

其他情形 => individualized 決定

台灣健保

1.適應症：早期乳癌或原位癌接受乳房腫瘤局部切除（+/-前哨或腋下淋

巴結清除）後加上術後放射線治療，治療範圍包含全乳房（不包含鎖骨

上淋巴結、腋下淋巴結或內乳淋巴結）。

2.禁忌症：

(1)淋巴結轉移。

(2)遠端轉移。

(3)化學治療同步進行。

(4)少見之病理形態，如：metaplastic carcinoma、squamous cell carcinoma、sarcoma or adenoid cystic carcinoma。

reference:

1. http://www.tastro.org.tw/news/content.asp?id=695

2. Smith BD, Bellon JR, Blitzblau R, et al. Radiation therapy for the whole breast: Executive summary of an American Society for Radiation Oncology (ASTRO) evidence-based guideline. Pract Radiat Oncol. 2018;8(3):145-152. doi:10.1016/j.prro.2018.01.012

[膀胱癌] 膀胱保存治療的放射治療劑量

在目前膀胱癌的治療裡, 器官保存治療是非常重要的議題, 有一大堆臨床試驗, 簡單來說就是T2以上的膀胱癌建議要開刀, 如果病人不想開刀或者是不能開刀, 則可以用器官保存的做法, 就是盡量做TURBT, 把腫瘤刮乾淨,  之後做CCRT, 化療的做法可以用cisplatin based chemotherapy 或者是 5-FU/MMC. 放射治療劑量的做法一直是個有趣的重點, 在2021年的時候, 有一篇統合分析, 只收錄了兩篇臨床試驗, 比較64Gy/32Fr 跟 55Gy/20Fr 的作法, 以下就來細讀這篇這篇文章吧!

這篇統合分析其實只收了兩篇文章..., 一篇是大名鼎鼎的BC2001, 另外一篇是BCON trial, 作者有拿到這兩篇論文的詳細資料, 因此這篇統合分析是所謂的individual patient data meta-analysis

BC2001 超級有名, 之前我也有整理過(連結點此), 簡單來說就是就是2 by 2 的設計, 針對T2–T4N0M0 的膀胱癌,去比較CCRT 跟 RT alone 以及 whole bladder irradiation 比上 partial bladder irradiation,  RT 的部份可以使用 64Gy/32Fr 跟 55Gy/20Fr, RT 劑量的部分由治療的醫院決定, 不過同一家醫院的所有病人都要用同一種劑量

BCON 也算有名, 收案條件為 transitional cell bladder carcinoma (stages T1G3N0M0 [high-grade non-muscle invasive] to T4aN0M0), 比較RT+carbogen+nicotimide versus RT, RT 的部份都是做whole bladder, 劑量的部份可以使用 64Gy/32Fr 跟 55Gy/20Fr, RT 劑量的部分由治療的醫院決定, 不過同一家醫院的所有病人都要用同一種劑量

因為這兩個trial 裡面都有64Gy/32Fr 跟 55Gy/20Fr, 因此被拿來做pooled analysis, 結果發現
55 Gy/20Fr 會比 64Gy/32Fr 的invasive locoregional recurrence低 (adjusted HR 0·71 [95% CI 0·52–0·96]). 

兩種治療的副作用差不多 (adjusted RD −3·37% [95% CI −11·85 to 5·10]).

總結就是依照目前NCCN guideline, 64Gy/32Fr 跟 55Gy/20Fr 都是可行的做法

reference:

1. Choudhury A, Porta N, Hall E, et al. Hypofractionated radiotherapy in locally advanced bladder cancer: an individual patient data meta-analysis of the BC2001 and BCON trials. Lancet Oncol. 2021;22(2):246-255. doi:10.1016/S1470-2045(20)30607-0

[乳癌] ASTRO APBI guideline

考試很愛考, 非記起來不可的APBI guideline

APBI 全名為accelerated partial breast irradiation

其實現方法包括 IORT(electron or x-ray); EBRT; interstitial brachytherapy 

Patient group	Risk factor	Criteria
Suitable	Age	五十歲以上
	Margins	至少2mm
	T stage	Tis or T1
	DCIS	Screen-detected Low to intermediate nuclear grade Size ≤2.5 cm Resected with margins negative at ≥3 mm
Cautionary	Age	40-49 y if all other criteria for "suitable" are met ≥50 y if patient has at least 1 of the pathologic factors below and does not have any "unsuitable" factors Pathologic factors: Size 2.1-3.0 cm(a); T2; Close margins (<2mm)  ; Limited/focal LVSI; ER(-); Clinically unifocal with total size 2.1-3.0 cm(b); Invasive lobular histology; Pure DCIS ≤3 cm if criteria for "suitable" not fully met; EIC ≤3 cm
	Margins	Close (<2 mm)
	DCIS	≤3 cm and does not meet criteria for “suitable”
Unsuitable	Age	<40 y 40-49 y and do not meet the criteria for cautionary
	Margins	positive
	DCIS	>3cm

a. The size of the invasive tumor component.

b. Microscopic multifocality allowed, provided the lesion is clinically unifocal (a single discrete lesion by physical examination and ultrasonography/ mammography) and the total lesion size (including foci of multifocality and intervening normal breast parenchyma) falls between 2.1 and 3.0 cm.

EIC = extensive intraductal component 

breast cancer:

T1: 小於等於兩公分

T2: 大於兩公分,  小於等於五公分

T3: 大於五公分

T4: 吃到 chest wall 或/且 skin

表格可以在整理成另一種形式, 如下, 方便記憶suitable 所需的情形

Factors	Suitable (all factor)
Age	≥ 50 y
BRCA 1/2	Not present
Tumor size	≤2 cm
T stage	Tis or T1
Margin	≥ 2mm
Grade	Any
LVSI	No
ER status	positive
Multicentricity	Unicentric
Multifocality	Clinically unifocal with total size ≤2 cm
Histology	Invasive ductal or mucinous, tubular, and colloid
Pure DCIS	screen-detected, low to intermediate nuclear grade, ≤ 2.5 cm size, and resected with margins negative at ≥ 3 mm
EIC	No
Associated LCIS	allowed
N stage	pN0 (i-,i+)
Nodal surgery	SN Bx or ALND
Prior chemotherapy	no

unsuitable 的表格

Factors	unsuitable (any factor)
Age	< 40 y
BRCA 1/2	present
Tumor size	>3 cm
T stage	T3, T4
Margin	positive
LVSI	extensive
Multicentricity	present
Multifocality	If microscopically multifocal > 3 cm in total size or if clinically multifocal
Pure DCIS	If >3 cm in size
EIC	If >3 cm in size
N stage	pN1, N2, N3
Nodal surgery	None performed
Prior chemotherapy	If used

reference:

1. ASTRO APBI guideline
2. NCCN guideline

3. https://www.practicalradonc.org/cms/10.1016/j.prro.2016.09.007/attachment/44c2751f-db2e-47de-9180-685c894dd136/mmc1.pdf

[肝癌] PVTT 分類

PVTT 分類: 一般會用PVTT的位置來做分類

Vp0: no tumor thrombus in the portal vein

Vp1: presence of a tumor thrombus distal to, but not in, the second-order branches of the portal vein

Vp2: presence of a tumor thrombus in the second-order branches of the portal vein

Vp3: presence of a tumor thrombus in the first-order branches of the portal vein

Vp4: presence of a tumor thrombus in the main trunk of the portal vein or a portal vein branch contralateral to the primarily involved lobe

reference:

1. Katagiri S, Yamamoto M. Multidisciplinary treatments for hepatocellular carcinoma with major portal vein tumor thrombus. Surg Today. 2014;44(2):219-226. doi:10.1007/s00595-013-0585-6

[外陰癌] vulvar cancer 整理

外陰癌(vulvar cancer) 雖然不常見, 但是還是久久會遇到一個, 以下參照NCCN guideline 跟 PEREZ 做個整理

分期:

目前最新的分期是依照FIGO 2009以AJCC 8的分期, 表格整理如下:

AJCC 8 分期	描述	FIGO 分期
T1	腫瘤侷限在外陰部(vulva)或/且會陰(perineum)	I
T1a	腫瘤小於等於2cm且基質侵犯小於等於1mm	IA
T1b	腫瘤大於2cm且基質侵犯大於1mm	IB
T2	腫瘤侵犯到會陰附近的結構(下1/3的尿道,下1/3的陰道, 肛門)	II
T3	腫瘤侵犯到上2/3的尿道,上2/3的陰道, 膀胱黏膜, 直腸黏膜, 或者是固定到骨盆; 固定或是潰爛的區域淋巴結	IVA
	區域淋巴結侵犯	III
N1	1-2顆淋巴結轉移(<5mm)	IIIA
N1	1顆淋巴結轉移(大於等於5mm)	IIIA
N2a	3 顆以上淋巴結侵犯(<5mm)	IIIB
N2b	2顆以上淋巴結轉移(>= 5mm)	IIIB
N2c	ENE	IIIC
N3	固定或是潰爛的淋巴結	IVA
M1	遠端轉移(包括骨盆淋巴結)	IVB

治療

主要是依照分期來決定治療方向:

1. early stage (T1, smaller T2): 手術

術後如果切不乾淨(margin positive) -> EBRT

有危險因子: margin close, LVI, tumor size, depth of invasion, pattern of invasion(spray or diffuse) -> EBRT

2. locally advanced stage (mostly T2, T3): 手術切不乾淨, 所以用CCRT 治療   

RT technique:

放射治療技術這邊很有意思, 跟肛門癌很像, 也是要把原發部位腫瘤跟淋巴結分開考慮

原發部位腫瘤: 

Gross tumor: 60-70Gy

tumor bed, negative margin: 45-50Gy

tumor bed, close or positive margin: 54-60Gy

淋巴結:

Clinically and/or radiographically uninvolved inguinofemoral LN: 45-50Gy

Inguinofemoral LNs(positive 沒有ENE, 或者是gross residual): 50-55Gy

Inguinofemoral LNs(ENE): 54-64Gy

LNs(gross residual or unresectable): 60-70Gy

contouring 的話, red journal 有出過圖譜(連結點此)

reference:
1. NCCN guideline
2. Perez and Brady's radiation oncology