[全腦放療] RTOG 0933

一般來說, 會接受全腦放療的病人, 通常是有原發性腦瘤或是有腦轉移, 這些病人雖然預期剩餘壽命所剩不多, 但維持他/她們在生命末期的生活品質也是非常重要, 隨著放射治療技術的進展, 以前經常使用兩個照野(two portal)來進行兩側對照, 但隨著時代進步, RTOG 0933針對腦轉移的病人, 嘗試使用IMRT技術來閃避海馬迴(hippocampus), 這樣的技術被稱為Hippocampus-avoidance whole brain radiation therapy(HA-WBRT), 目的是為了讓病人的認知功能不要下降那麼多(跟傳統全腦放療比),目前在臨床上的使用機會越來越高, 以下就來一探究竟吧!

以前學習神經解剖的時候, 一直覺得蠻複雜的, 神解神解神才能解, 但是進入放射腫瘤科之後還是逃不掉...., 以下簡單說明一下:

海馬迴(Hippocampus)被認為是和新記憶形成有關, 特別是在 hippocampal dentate gyrus 的 subgranular zone, 當然這樣講沒人會懂, 因此RTOG 很好心的把如何勾畫海馬迴整理在RTOG 網站上(圖譜點此)

其實畫法上有個重點, CT-sim 的影像建議用不打顯影劑的(non-contrast enhanced), 但是這樣要看清楚海馬迴結構不容易, 因此建議和之前的MRI 影像作fusion, 這裡要求影像要切得很細 =>

CT:   1.25-1.5 mm

MRI: 1.25mm (simulation 的CT影像要切多細, 放腫科醫師可以自己決定, 但是MRI 影像我臨床上遇到的大多是別科醫師開立, 感覺除非特別講或是形成慣例, 要切到這麼細的影像目前臨床上還沒看到QQ)

這邊有建議要在 MRI T1 影像上畫 hippocampus, 再去和CT影像作fusion

contouring:

就先把hippocampus畫出來, 再加5mm當成hippocampus avoidance region,

CTV = whole brain - hippocampus avoidance region

PTV = CTV(paper裡面是沒提到到底有沒有用影像導引, 不過我猜是有, 所以PTV=CTV)

fraction size: RTOG 0933是使用標準的30Gy/10Fr

Dose constraint:

PTV: D2% ≤ 37.5 Gy; D98% ≥ 25 Gy; V30>90%(這個劑量限制是寫在unacceptable 那邊, 我再把它轉換過來, 原本的寫法不好懂)

Hippocampus: D100% ≤ 9 Gy; Maximum dose ≤ 16 Gy

Optic Nerves and Chiasm: Maximum dose ≤ 37.5 Gy 

treatment planning technique:

這塊不少物理師在研究, 也有不少論文, 不過感覺還沒有定論, 大概可以用IMRT, VMAT, tomotherapy 來做

治療結果:

RTOG 0933 結果發現認知功能下降明顯改善(phase II study, 跟歷史資料比), 生活品質分數沒差

因為這篇論文的成功 後來有一篇新的phase III trial NRG-CC001,和memantine做結合,來看結果,下次寫一篇！

reference:

1. Gondi, Vinai, et al. "Preservation of memory with conformal avoidance of the hippocampal neural stem-cell compartment during whole-brain radiotherapy for brain metastases (RTOG 0933): a phase II multi-institutional trial." Journal of Clinical Oncology 32.34 (2014): 3810.

2. RTOG atlas

3. Radiotherapy in Managing Brain Metastases: A Case-Based Approach